“但见一证”便用小柴胡汤，其实这个一证我们都想错了！
2019/9/1 11:21:07曹丽静，刘保和 悦读中医
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小 编 导 读
小柴胡汤是十分有名的经方，尤其是“但见一证便是，不必悉具”这句话相信大家都耳熟能详。不过，真的只要见到其中任何一个症状使用小柴胡汤就会有效吗？大家有没有对此产生过怀疑？有医家提出了不同的观点，认为小柴胡汤证的真正主症并非我们常说的那些。今天就让我们一起看看他的观点和理由——
众所周知，张仲景所言“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，可以说是用经方“抓主症”的最佳示例，其实仍然没有交代此“一证”是谁，因此，也就仍然没有交代主症。
《伤寒论》曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这是表述小柴胡汤证症状最全面的条文。其中除或然症外，按照张仲景的说法，只要见到往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕其中的一个症状，就是柴胡证，用小柴胡汤治疗必然有效，但实际上并非如此。
如“往来寒热”，在肝气郁结的病人，逍遥散证常能见到，热病中邪伏膜原，常寒热交作；“胸胁苦满”，肝气不疏的病人，如四逆散证、柴胡疏肝散证，尤为常见；“嘿嘿不欲饮食”，逍遥散证的“纳呆”，即属此症；“心烦喜呕”，温胆汤证常见。
可见，如果以见到上述症状中的一症即断为小柴胡汤证，显然是不确切的，甚至是错误的。
有人说应当再加上“口苦、咽干、目眩”。而“口苦”，龙胆泻肝汤证及大黄黄连泻心汤证均可出现；“咽干”，适用于知柏地黄丸的阴虚火旺病人皆然；“目眩”，凡肝阳上亢，适用于天麻钩藤饮的病人均见，能说是小柴胡汤证所独具，因而是适用于小柴胡汤治疗的“主症”吗？
那么，到底谁才是小柴胡汤证的主症呢？这就需要学者下一番苦功夫加以挖掘了。
《伤寒论》在讲完关于小柴胡汤证的上述条文以后，立即接着说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”在这段条文中，明确指出小柴胡汤证应具有的症状是“往来寒热，休作有时”“嘿嘿不欲饮食”“呕”，基本上是对此前条文症状出现原因的解释，换句话说，所有这些症状完全是“果”，而不是“因”，也就说明并非“主症”。那么，“主症”是谁呢？仔细寻找，还有一个症状被遗漏了，那就是“痛”，而且恰恰是此“痛”，才是导致以上症状的症结所在，故曰“邪高痛下，故使呕也”。与此相关，又说：“……与正气相搏，结于胁下”“脏腑相连，其痛必下”，结于胁下，不通则痛，可见此痛必在胁下。在胁下何处？
《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，抵头角……其支者，别锐眦…下颈合缺盆以下胸中，贯膈络肝属胆。”本证既然是足少阳胆经发病，则其痛在胁下，必结于胆腑，故其痛应在右肋弓下。这里需要说明，足少阳胆经有左右两条，为什么其痛不在左侧，即不在左肋弓下？这就要联系中医的最基本理论，即《内经》理论了。
本段原文说“血弱气尽，腠理开”，而《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”这两段原文有密切的内在联系。腠理是三焦的组成部分，故《灵枢·本脏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦与胆同属少阳，并在颈肩部相交，因此，在气血不足的情况下，外邪即因腠理之开，而从手少阳三焦进入足少阳胆，再沿足少阳胆经而向下结于胆腑。胆腑恰好在右肋弓下，故此处发生疼痛。那么，为什么不结于左肋弓下呢？
这不仅因为胆腑在右肋弓下，而且更因外邪由表入里，表之皮毛由肺所主，肺气是从人体右侧下降的，病邪即随之由右侧胸部而达于下，此时少阳正气要拒邪入内，因而邪气即“与正气相搏，结于胁下”。肺属脏在上，胆属腑在下，邪结于胆腑，痛在胆腑，故曰“脏腑相连，其痛必下。”病邪结于胁下，乃属胸腹之间，阴阳之间，半表半里，此时正邪分争，互有胜负，故“往来寒热，休作有时”；病在胆腑，木不疏土，故“嘿嘿不欲饮食”；而正气又要向上，拒邪入里，欲祛邪外出，即所谓“邪高痛下，故使呕也”。由此可见，诸多症状，完全是因为邪结右胁下而出现的右肋弓下的疼痛所引起，此疼痛体现了疾病的病本，即症结所在，故为主症。真正的“有柴胡证，但见一证便是”，其实是本症。
据此，我在临床中常敲击病人右胠胁，如病人感到右肋弓下疼痛，此时如按其右肋弓下，亦觉疼痛，则必属小柴胡汤证无疑。以小柴胡汤为主方，再根据兼症进行加减，必然取效。
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本文部分内容选自《刘保和抓主症用方传承录》(中国中医药出版社出版，曹丽静主编，刘保和审定)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面及文中图片来源于摄图网，版权归原作者所有。如有侵权，请联系删除。未经授权，请勿转载!
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