温经汤里，到底谁是女人的真命天子？

温经汤里，到底谁是女人的真命天子？
2020/12/25 11:24:56 悦读中医

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     小编导读

     “君臣佐使”是中药方剂组成的基本原则，至今仍在指导临床遣方用药。据《素问·至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”但有些方剂比较复杂，不太好分辨哪一个是君药，甚至出现争论，比如温经汤——

     “君臣佐使”，是中药方剂组成的基本原则，至今仍在指导临床遣方用药。据《素问·至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”至于如何分辨君臣佐使，按照现代教科书的权威观点，君药是指方中治疗主症或起主要治疗作用的药物，臣药是协助主药或加强主药功效的药物，佐药是协助主药治疗兼症或抑制主药毒性的药物，使药是引导各药直达病变部位或调和各药的作用。经典单纯的方剂很容易分辨君臣佐使，例如麻黄汤，是治疗伤寒表实证的方剂，由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药组成。其中麻黄是君药，发汗解表；桂枝是臣药，协助麻黄解表；杏仁是佐药，助麻黄平喘；甘草是使药，调和诸药。但有些方剂比较复杂，不太好分辨哪一个是君药，甚至出现争论，比如温经汤。

     温经汤出自《金匮要略》，是临床常用的著名经方，具有温经散寒、养血祛瘀之功效。主治冲任虚寒、瘀血阻滞证。症见漏下不止，血色暗而有块，淋漓不畅，或月经超前或延后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，而见少腹里急，腹满，傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，舌质暗红，脉细而涩等。

     1.用量最大的药是君药

     元代李东垣在《脾胃论》中云：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”

     清代吴仪洛进一步解释说：“主病者，对症之要药也，故谓之君。君者味数少而分量重，赖之以为主也。佐君以为臣，味数稍多，分量稍轻，所以匡君之不迨也。应臣者谓之使，数可出入，而分量更轻，所以备通行向导之使也。此则君臣佐使之义也。”

     如按照以上两人观点，谁用量最大，谁就是君药。

     我们还是先看看《金匮要略》中关于温经汤的组成及煎服法：吴茱萸三两，当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦冬一升。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。

     据著名中医史专家柯雪帆教授考证，汉代1两约15克，半夏半升约90g, 麦冬1升约120g。由此可以看出，温经汤中用量最大的是麦冬和半夏, 但很显然，温经汤的君药不是麦冬和半夏，因为麦冬性凉，功效养阴清热。半夏辛温，功能燥湿化痰，和胃止呕。以上二药与温经汤的整体功效“温经散寒，养血祛瘀”是不一致的，因此以最大剂量定为君药，至少在温经汤中是不靠谱的。

     2.散寒药是君药

     温经汤组成当中，大概可以分为五组药：一是温经散寒药，有吴茱萸、桂枝，教科书即是以此二药为君药；二是补血活血药，有阿胶、芍药、川芎、当归；三是和胃止呕药，有半夏、生姜；四是益气药有人参、甘草；五是滋阴清热药，有丹皮、麦冬。全方功效为温经散寒，养血祛瘀。

     《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人年五十所，病下利数十日不止。暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”

     从以上条文可以看出，温经汤证为虚、实、寒、热四证兼见，下属寒，上显热，虚为本，瘀为标。病机的关键是“妇人年五十”，精血渐虚，加上“病下利数十日不止”，阴血更亏，阳气益虚，因此寒气内生，寒凝血瘀，致虚实兼见，寒热夹杂。本方证虽属虚、寒、瘀、热错杂，以冲任虚寒为本，瘀阻虚热为标。可见，散寒药在方中只起祛除寒邪的作用，如担当君药大任，可能令众药不服。

     3.补血药是君药

     清代徐彬《金匮要略论注》卷22云：“药用温经汤者，其证因半产之虚而积冷气结，血乃瘀而不去。故以归、芍、芎调血，吴茱、桂枝以温其血分之气而行其瘀。肺为气主，麦冬、阿胶以补其本。土以统血，参、甘以补其虚，丹皮以去标热。然下利已久，脾气有伤，故以姜、半正脾气。名曰温经汤，治其本也。惟温经，故凡血分虚寒而不停者，皆主之。”

     从上可知，温经汤证的根本是“妇人年五十”及“病下利数十日”后，阴血虚弱，后才出现“半产致少腹瘀血”的兼证，温经汤证的本质应是阴血不足，从这个角度讲，补血养阴药“阿胶、芍药、当归”等才是君药，因为这些药符合病变机理，是治本之药。





     4.如何理解温经汤中用凉药丹皮与麦冬

     张仲景在温经汤中用丹皮与麦冬，作用大体有两个：一是治疗热证，原文中说“暮即发热，手掌烦热，唇口干燥”，用丹皮与麦冬可以养阴清热凉血。二是制约热药。温经汤中有大队温燥之药，如吴茱萸、桂枝、阿胶、川芎、当归、半夏、生姜等。用丹皮与麦冬可起制约作用，令温热药不燥化伤阴，使之温而不燥，滋而不腻，补而不滞。

     因此，温经汤的配伍特点有二：一是方中温清补消并用，但以温经补养为主；二是大队温补药与少量寒凉药配伍，能使全方温而不燥、刚柔相济，以成温养散寒化瘀之剂。

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     作者简介

     赖海标，男，广州中医药大学附属中山医院党委副书记兼纪委书记，主任医师，教授，硕士生导师，国家临床重点专科(肾病科)学科带头人。中国中西医结合泌尿外科学会感染与炎症学组副组长，广东省中西医结合泌尿外科专业委员会副主任委员，广东省中医药学会外科专业委员会副主任委员，广东省第三批名中医师承项目指导老师，中山市中医药学会副会长。曾荣获广东省基层优秀中医工作者、全国中医医院医疗业务管理优秀工作者、中山市十杰市民、中山市优秀专家和拔尖人才等称号。2017年9月创建“赖海标经方医学工作室”微信公众号，一年来已发表中医学术文章约200篇，引起积极反响。

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