我国首部基层糖尿病中医防治管理指南发布：加入中医评估特色，提倡非药物疗法
2022/9/24 8:00:00 医馆界
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■ 来源 |中国中医药报
9月7日，由国家中医药管理局、中华中医药学会、福建省中医药管理局、厦门市卫生健康委、厦门大学附属第一医院共同举办的《国家糖尿病基层中医防治管理指南》发布会召开。该《指南》为我国首部基层糖尿病中医防治管理指南，充分发挥中医治未病的优势，加入中医评估特色，提倡非药物疗法，重视解决常见症状，提高生活质量。
《指南》包含糖尿病基层中医药防治管理要求、糖尿病筛查评估和诊断、生活方式预防与调护、糖尿病常见危险因素的中医预防、常见症状治疗等内容。
《指南》注重早筛查、早评估，加入中医评估特色。提出痰湿质、气虚质、阴虚质等属于糖尿病常见体质。应结合临床症状、舌脉，四诊合参进行辨证。糖尿病常见证型为热盛伤津证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热蕴结证、气阴两虚证。
《指南》注重未病先防，重视预防和前期干预。提倡有条件的医疗卫生机构，开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。针对可干预的危险因素(如肥胖、高血压、血脂代谢紊乱等)，给出中医辨证、药膳食疗、针刺等多种综合干预手段，有利于预防和延缓糖尿病及并发症的发生。
《指南》聚焦糖尿病常见症状治疗，明确中医辨证论治优势明显。针对糖尿病患者如口渴、汗症、疲乏、失眠、便秘、腹胀等13种常见症状，给出中医辨证和代茶饮处方，以及耳穴贴压、中药足浴、穴位贴敷、中药熏洗等外治疗法。同时配套编写《糖尿病常见症状中医简明手册》，供更多症状治疗参考使用。
《指南》突出基层可操作性，推荐药食同源、代茶饮以及中医各项非药物疗法，编制融合站桩、八段锦、太极拳等中国传统锻炼功法的“心身桩”，动作简单，群众接受程度高，易于坚持。
此外，《指南》推荐“三师共管”的中医师参与团队服务模式，即中医师与内分泌糖尿病专科医师、健康管理师(照护师)等组成多学科照护团队，利用互联网技术，通过线上线下相结合的服务方式，将中医药有机融合到糖尿病的防治工作中，发挥中医治未病、体质调理、缓解症状、提高生活质量及协同控糖的作用。
该《指南》由中华中医药学会基层糖尿病防治专委会主任委员、厦门大学附属第一医院教授杨叔禹带头编写，适用于基层医疗卫生机构中医药医务人员，全科医师、“西学中”医师等也可参考使用。
中医药如何走进糖尿病防控主战场
作为世界上糖尿病患者最多的国家，糖尿病已对我国居民健康造成较大威胁。糖尿病可防可控，基层是糖尿病防治工作的关键环节，同时也是薄弱环节。
基层糖尿病防治有多难？数据显示，我国基层糖尿病患者血糖、血压、血脂综合控制达标率只有5.6%。中医药防治糖尿病确有疗效，但如果没有指南或临床路径作为依据，基层运用中医药防治糖尿病很难做到“有章可循”，从而影响中医药在糖尿病等慢性病防治方面优势和价值的体现。
我国第一部基层糖尿病中医防治指南发布，一套模式建立，各地医师队伍培训……多方合力推动下，中医药稳步走进糖尿病基层防控主战场。
第一步：修订指南
——中医药进入国家糖尿病防治两大权威指南
数据显示，我国12.8%的成年人患有糖尿病，其中50%以上的糖尿病患者有心血管、肾脏和神经病变等各种慢性并发症，这也是其导致失明、肾衰竭、心脑血管事件和截肢的主要原因。
面对糖尿病造成的健康威胁，中西医都出台了相关指南应对。
早在2003年，中华医学会糖尿病学分会制定的第一版《中国2型糖尿病防治指南》，结束了我国依靠国外指南指导糖尿病防治的历史，该指南每3年左右修订一次，一直是糖尿病防治的权威指南。
2014年，受国家中医药管理局委托，中华中医药学会修订发布《中医糖尿病临床诊疗指南》，为中医防治糖尿病提供技术方法，使之更科学化、规范化。
然而，基层防治这块难啃的“硬骨头”，却是上述中西医两部指南共同存在的短板。
2018年，为指导基层医务人员为居民提供综合性、连续性的糖尿病健康管理服务，国家卫生健康委基层卫生健康司委托中华医学会成立国家基层糖尿病防治管理办公室(以下简称“糖防办”)，由中国工程院院士、上海市糖尿病研究所所长贾伟平担任主任，并主持编写了《国家基层糖尿病防治管理指南(2018版)》，这成为了基层糖尿病防治的权威指南。
但此版指南中并没有涉及中医药内容，这引起了时任中华中医药学会糖尿病分会第七届主任委员、厦门大学第一附属医院教授杨叔禹的思考。
作为一名从事糖尿病临床一线工作近40载的老专家，早在20世纪90年代初，杨叔禹就在接诊中发现，糖尿病患者在西药降血糖的同时辅以中药治疗，总会有意想不到的疗效。
“临床实践证明，基层群体对糖尿病非药物疗法和中医适宜技术治疗有着旺盛需求。”杨叔禹提出，两大权威指南里如果都没有中医药的内容，就会让社区医院和乡镇卫生院的医生运用中医药防治糖尿病无“标”可依。西医诊疗内容可以在一二三级医院“一竿子插到底”，但中医治疗出了三级医院后便很难落地。
为解决这一“卡脖子”问题，2019年6月，适逢国家中医药管理局局领导在福建调研，在向局领导的一次汇报中，杨叔禹提出基层糖尿病治疗应提倡“中西医并重”，在指南中增加中医药服务的建议得到了高度认可。
经过相关部门高效协作，杨叔禹被增补为糖防办副主任，负责组织起草、修改讨论增加中医药内容的修订工作。
现任中华医学会糖尿病学分会主委朱大龙和糖防办主任贾伟平虽为西医专家，但对中医始终心怀包容开放的态度，他们对杨叔禹的建议高度重视，组织中西医专家，在“中西医并重”方针指引下，线上线下召开专家意见共识会，辩论虽然激烈，却在一次次会议中不断达成统一。
在中西医专家共同努力下，他们对《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》中“糖尿病的中医药治疗”部分开展进一步修订，并在今年5月发布的《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》中首增“糖尿病的中医药防治”章节。
至此，中医药写入国家糖尿病防治两大权威指南，书写了划时代的新篇。
第二步：制订指南
——第一部国家糖尿病基层中医指南发布
党的十八大以来，提升基层中医药服务能力一直是国家中医药管理局工作的重点。
“《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》有2处提到糖尿病，局领导提出，要彰显中医药在治疗糖尿病中的优势，就是让中医药在基层大有作为，我们要编一部中医自己的指南。”杨叔禹回忆。
2020年12月12日，在国家卫生健康委、国家中医药管理局的支持下，中华中医药学会成立“基层糖尿病防治专家指导委员会”，由杨叔禹担任主任委员。
不负所托，在杨叔禹的带头下，短短两年时间，这个成员覆盖各级医院基层糖尿病防治医护人员、共有专家和成员1000余人的指导委员会，于今年9月交出了亮眼的成绩单，编写并发布我国第一部基层糖尿病中医指南——《国家糖尿病基层中医防治管理指南》。
从修订指南时独立设置中医药章节，到制定独立的中医防治管理指南，这背后的点点滴滴都凝聚着杨叔禹和团队付出的心血和汗水。
为保证指南的权威性，他们遵循中医理论和循证证据，以基层临床实用性和可操作性为出发点，多次深入实地调研，严格按照临床问题构建、中医药措施遴选、文献检索与筛选、纳入标准与排除标准、资料提取、证据综合分析、证据体质量评价与推荐标准、专家共识、推荐意见形成等步骤进行指南制定。
他们还发放《我国各级医师对糖尿病中医防治指南知信行和需求调查》问卷，并对1000余名基层医师开展调研与访谈。两年来，共发放问卷1150份，样本分布于30个省，192个县市；其中三级医院医师461份(40.09%)，二级医院医师307份(26.70%)，基层医师382份(33.22%)。通过了解基层医师对糖尿病中医指南中“知、信、行”现状和需求，进一步明确指南的编写方向和内容重点。
作为我国第一部基层糖尿病中医防治指南，指南在以两大权威指南为蓝本的基础上，不断吸纳近年来的中医药研究成果，进一步丰富和完善中医药干预措施，如：鼓励中医辨证治疗，协同控糖，改善症状，防治并发症；编创“心身桩”，简单易学，随处可练；推广代茶饮和中医适宜技术等简便验廉的中医方法；提倡“心身共治”，做有人情味的医者，探索“音乐疗法”“芳香疗法”等。
这一点得到同道专家们的一致认可，“中医特色的治病理念、系统的理论基础、完备的理法方药防治体系和丰富的治疗手段等，都体现了中医药在慢病防治中的独特优势，对糖尿病更是如此。”
第三步：落实指南
——纵横“三师共管”模式让指南发挥优势
仅有指南还远远不够，推动指南如何落地才是关键。
早在修订指南之际，杨叔禹就认识到，“要想使指南高效指导基层糖尿病的防治工作，最重要的是有一套诊疗体系，让指南落到实处。”
十多年来，他一直致力于探索“接地气”的糖尿病诊疗模式，从最初的“糖尿病一体化管理”到“糖友网”(糖尿病全程关照网)，再到探索“三师共管”，得到国务院高度评价的分级诊疗“厦门模式”，并在全国予以推广。
“‘三师共管’是一种纵向模式。”杨叔禹解释说，由大医院专科医师、基层全科医师(家庭医师)和健康管理师共同管理患者。在这种清晰的分级诊疗模式中，指南可为各级医生提供操作规范，尤其是带有中医药内容的指南，可让基层全科医师从中找到工作抓手，通过贯彻落实指南，发挥中医药优势。
但在纵向模式中，专科医师、全科医师很难同处一个“时空”，中西医也就难以实现有效沟通。为实现中西医协同控糖，进一步发挥指南作用，近年来，杨叔禹又将“三师共管”模式改造升级，打造成“三师共管照护”门诊开设运营。
“这是一种横向模式，由内分泌专科医师、中医师、健康照护师共同围绕患者出诊。”基层糖尿病防治专家指导委员会副主任赵能江说，糖尿病患者看似“正常”的背后时常有一些其他症状，比如胃肠消化不好、手麻、皮肤痒等。如果放在以前，一位患者经不同专科的医生开具处方，每天要服用十几种药物，有降血糖、降血压、调血脂的，还有治疗胃肠病、治疗失眠的……很影响生活质量。
“三师共管照护门诊，等于将中医、西医请到一起，合作互补，共同交流。”赵能江提到，在这种横向模式中，由内分泌专科医师负责确立疾病诊断，制定降糖方案；中医师负责改善症状，调理体质；照护师则全程照护，利用互联网技术，通过手机与患者建立联系。
基于这样的模式，指南的落地过程更显清晰：中西医都能根据指南进行操作，尤其中医师可依据指南，发挥全科优势，通过辨证施治解决分属于各个专科的常见症状，达到“专科与全科一站解决”“指标控制与生活质量改善同步关照”的目的。借助纵横“三师共管”模式，指南也进一步同质化、规范化糖尿病基层防治管理工作。
第四步：推广指南
——培训大批基层和西学中糖尿病人才
通过大量的走访和调研，杨叔禹发现，即便有了可落地模式，但基层专业医师和人才匮乏，对糖尿病等慢病的知识和技能也亟待提高，要想进一步提高指南使用效率，关键在于培养会用指南的人。
近年来，杨叔禹和团队一直坚持对基层人才的培训，以此推广指南。他们在甘肃临夏，福建安溪、南安，广东深圳等地组织基层糖尿病指南专家培训8场，线上线下听众达到8万余人。
他和团队还选择福建省三明市泰宁县总院、泉州市安溪中医院、南岸中医院等5所医院开展示范建设，通过对医院学科建设、人才培养、技术帮扶、科研教学等多个层面的帮助，进一步加强基层医务人员对糖尿病相关知识的学习与实践。
2016年12月，时任厦门市卫生计生委主任的杨叔禹带头推动厦门市首届“西学中”班开班，经过三年的培训，2020年9月，166名学员通过“西学中”结业考试，顺利结业。
作为厦门第一批“西学中”学员，他们中不乏一些临床一线的西医专家，因为看到中医治疗糖尿病的效果，激发起学中医的兴趣，从而想走中西医结合道路。
他们中也有一些中医院校毕业的年轻学生，毕业后回到基层，却从事与中医不相关的业务，通过参加“西学中”班，他们重回基层中医队伍，成为夯实基层防治糖尿病的坚实力量。
这些经过培养的基层人才，不仅能为患者提供指南中各项中医适宜技术，还能针对糖尿病这一慢性病的特点，做到早发现、早诊断、早控制，大大提升了基层糖尿病防治能力。
2022年7月，国家中医药管理局举行中医药基层服务能力提升工作发布会上指出，基层中医药服务网络趋于完善，基层中医药队伍建设得到加强, 基层中医药服务能力显著提升。糖尿病的基层中医防治，正是基层中医药服务能力“强筋健骨”的一次重要实践。未来，以健康中国战略为目标，在指南的指引下，糖尿病基层中医防治工作，还将大踏步向前。
I 版权声明本文来源“中国中医药报”，记者/李娜，版权归权利人所有。· END ·
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