纠结的宫角妊娠
2017/6/13 21:07:26 医说妇产科
我答应过她，保护好她的隐私，所以先起个名字吧——就叫她“夏天”好了。她是一个非常乐观开朗的人，尽管一个简单的不能再简单的流产手术，在她身上居然演绎得如此蜿蜒曲折，但是她展现给我的却始终是对疾病的“理性”和“认真”，当然回报她的是圆满的结局。
宫角妊娠
为了大家更好地理解，我?先讲一下?什么是宫角妊娠。?
宫角妊娠就是胚胎种植在输卵管与子宫交界处的子宫角部。虽然是在子宫角部，毕竟还没有超出子宫范围，所以并不属于宫外孕。下面给大家画了一张简图：
你想啊，放着宽敞的子宫腔不住，非要挤到狭窄的子宫角里面，那还能茁壮成长？所以，宫角妊娠一开始就一副“营养不良”的样子：早期就可能阴道出血，由于子宫不对称地增大，可能有腹痛的感觉。
如何确诊是宫角妊娠呢？
一位叫做Jansen的人在1998年提出了诊断标准：1、腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或者阴道分娩；2、直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；3、胎盘滞留在子宫角部。
这个标准是1998年提出的，有些陈旧。而且，第二和第三条是需要在手术中才能发现。人们最关心的是：怎样能够早期发现宫角妊娠？目前主要是依靠超声检查，正确率60%-80%。超声图像显示的是在子宫的横断面上，胎囊位于一侧膨隆的子宫角，周围有完整的子宫肌层包裹，胎囊与子宫内膜线相连或者紧邻。
宫角妊娠的结局会怎样呢？
病人的结局是由胎囊未来的生长方向决定的!如果胎囊向子宫腔的方向生长，那只需要做一个高危人工流产术可能就能搞定；如果胎囊向子宫角外面的方向生长，那风险就会大很多，可能需要做腹腔镜手术或者开腹手术治疗。
夏
天
的
故
事
手 术 前
夏天来做手术的时候，拿的是另外一个公立的三级甲等医院的超声检查单。诊断明确：早孕考虑胚胎停育!“三级甲医院”这个级别意味着这个超声结果是足可以信赖的。于是，她做了常规的人工流产手术。
术 后 2 周
术后2周是复查的日子，仍然有阴道少量出血。看得出来，她有点儿担心。B超发现子宫腔内有一个直径2.5厘米团块。
医生考虑团块较大(超过2厘米)，建议她做清宫术，因为单纯靠“药物+子宫收缩”排出这个团块是有一定困难的。
为了保险起见，我还给她化验了血HCG，结果是130.7。
在等她的化验结果的空闲时间里，我仔细翻阅了她以前的手术记录：术前考虑是滞留流产(胚胎已经死亡，但是滞留在宫腔内)，胎囊比较大，超声也没有异常。手术医生记载术中感觉妊娠组织与子宫壁粘连，清除困难。
我想是不是因为粘连导致她不全流产？手术医生是一位高年资的主任，即使是粘连，老主任也应该应付自如啊，怎么会残留呢？
虽然有疑惑，但是却没有找到答案。
没有人愿意做完一次流产再做一次清宫!夏天纠结了很久，最后还是拒绝了手术，要求再吃药观察观察。
术 后 1 月
血HCG结果是12.96。
夏天已经不出血了，看到血HCG下降得比较满意(由130.7下降到12.96)，而且月经即将来潮，我建议她等月经过后再做超声看看子宫情况。
术 后 1.5 月
夏天的月经来了7天，经量稍微多一点，没有痛经。月经后只是阴道分泌物稍有一点多。超声见团块偏向右侧宫角，直径1.2厘米。
我也有些意外：“怎么团块在宫角呢？难道术前因为胎囊过大又是停育，胎囊偏宫角没有发现？好在停止发育的胚胎活力低，治疗起来也容易许多。”
拿到检查结果的时候，诊室里空气是窒息的!
“山雨欲来风满楼”，医患纠纷即将开始……
“大夫，好烦呐!怎么还有团块？一个小小的流产，拖了一个多月了，还有完没完!你说!是不是大夫没有给我做干净？”看得出来，夏天说话的时候尽力按捺着性子，她之所以没有发脾气，可能是因为经过前几次的交流，她对我有了一些信任吧。
面对患者的质疑，我需要尽快平复她的心情，才能让治疗继续下去：“咱们医院每年都会有流产不全的情况发生，但是，几率不会超过千分之一。”
听到我客观而且自信的话，夏天安静了许多：“是呢，我就是奔着咱们医院的名声来的，没想到结果会是这样!“
“我帮你分析分析，“我拿出一张纸，一边画一边给夏天详细地讲起来：“从现在的超声结果判断你的胚胎有宫角妊娠可能。但是，术前胎囊太大，充满宫腔，不能准确判断。目前血HCG下降满意，即使流产不全，胚胎也没有什么活力了，今天再化验一次，看看有没有降到正常。你以前的包块比较大，医生建议你清宫就是考虑到自然排出可能会有一定的困难。现在团块明显缩小了，总起来说，病情是好转了，但是，还没有结束。”
“那怎么办呢？我都等了这么长时间了，不想手术。如果我再等等，是不是还可以继续排出来？“看的出来，夏天是不甘心手术，心里还是期待幸运降临。
同理心，如果是我们自己，不是也心存这样的期待嘛!
“因为团块偏宫角，自然排出可能性虽然有，但是不大，今天我们再看看血HCG下降的情况，可以考虑做宫腔镜检查，了解团块的位置、取出团块。“医生就是那个不得不说实话的人。
难道我应该对夏天说：“再等等吧，也许再来两次月经，团块就没有了!“这是夏天期待我说的话。我也完全知道病人想听什么，但是，不能“随意”说!
因为，疾病是如此地现实，不是我们期望它好，它就真的会好。
遗憾的是，夏天去抽血，但没有回来……
是不信任我吗？还是不能接受现实？
术 后 2 个 月
她已经来过两次正常的月经。这次见到我，她什么也没有说，而我，也什么都没有问!
她顺从地做了B超，显示宫角处仍然有一个小小的团块，直径9毫米，血HCG却意外地上升到30.53，然后……她又顺从地做了宫腔镜检查并且切除了那个小小的团块。
一次纠结的宫角妊娠到此落下帷幕。
结 尾
临走的时候，我问她能不能把她的治病经历分享给大家，也许能够帮助那些和她有同样疾病的人。她是这样回答的：“太好了，能让这样的病人少走弯路，我得这次病也算值了!”你瞧，满满的正能量!这句话，我至今难忘。
该洗白大褂了，我从口袋?里摸出?了那张几乎已经被磨破了的小纸片……?
这是夏天的?就诊经历。多?少次摸出来，舍不得丢弃，又小心翼翼地装进口袋，期待着有时间把这个故事整理出来呈现给大家，实现那个病人的愿望和我的诺言。
今天，虽然晚了一些，但是，我实现了承诺!
你若有故事，欢迎前来倾诉，我来执笔成书。
你若有疑问，欢迎前来咨询， 我来当你的私人顾问医生。
医说妇产科
微信号 : yishuofuchanke
喜马拉雅FM： 医说妇产科
叶子医生工作室微信：asktaotao
源网页 http://weixin.100md.com
返回 医说妇产科 返回首页 返回百拇医药