8000家县级医院将面临巨变
2015/4/6 创新医学网
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来源：经济观察报 作者：温鈊
未来，无论是社会资本进入县级医院，还是县级医院转身为社区卫生服务中心，基层医疗市场格局都将迎来重构。
“现在我们也在寻找合适的标的物。”上海仁济医疗集团总裁郭跃称，针对县级医疗领域他们将会比较多的介入。
或许，和郭跃有同样想法的资本人士还有很多，当县级公立医疗市场格局开始大幅度变化时，郭跃等人的想法也正是快速实现时。
而眼下，这一快速的变化格局已经拉开。
3月30日，国务院印发了《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，医疗界将这份规划称为公立医院“瘦身”指南。
该规划提出，县级原则上设1个县办综合性医院和1个中医类医院。而截止到2013年，中国有县级医院1.16万家。如果以每个县保留两家公立性医院计算，将有8000多家县级医院面临属性和级别的转变。
而未来，无论是社会资本进入县级医院，还是县级医院转身为社区卫生服务中心，基层医疗市场格局都将迎来重构。“县级医改，尤其是县级医院服务能力的提升，是分级诊疗能否最终成功的关键。”3月28日到29日，在香港艾力彼主办的2015年中国医院竞争力论坛上，中国医院协会副秘书长庄一强接受《经济观察报》记者采访时称。
从医改角度讲，要想成功解决患者就医不再难、不再贵的问题，将患者分流在县级及以下医疗机构必然是一个好的措施。当这一格局重构之后，运行机制、医疗服务的整体效应都将得到提高。而眼下，正是社会资本进入县级医院的最好时刻。
资本的空间
这份《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》由于对县级公立医院做了大量属性指导调整，也被医疗界称为公立医院“瘦身”指南。
在这份“瘦身”指南中，首次明确了各级各类公立医疗机构的建设数量和规模。其中提出，在县级医院的层面上，原则上只设立1个县办综合性医院和1个中医类医院。
有关资料显示，截至2013年，中国共有1735个县，有1.16万个县级医院。以这三个维度的数量计算，到2020年，全国将仅仅会保留3470家县级医院，而剩下的8130家县级医院的属性将会发生变化。
具体来说，在这8000多家县级医院中，部分县级医院会迎来社会资本的进入，部分则转变为社区卫生服务中心。
“瘦身”指南也指出，将在每个街道办事处范围或每3至10万户居民中规划设置1所社区卫生服务中心。截止到2014年底，全国基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心为3.4万个，而据国家卫生计生委(以下简称“国家卫计委”)人士称，如果达到目标还需要增加数千个。
此外，该“瘦身”指南同时还规定，到2020年中国每千人口床位数要达到6张，并且按照每千常住人口不低于1.5张床位为社会办医院预留规划空间。
据了解，这也是中国首次对医疗机构发展床位规模提出的量化指标。国家卫计委方面称，这一目标适应了人民群众日益增长的健康服务需求，也契合了经济社会发展新形势。
关于这一指标的来源，国家卫计委借鉴了29个OECD国家人均GDP与中国2020年水平相当时的千人口床位数，再综合考虑中国人口总量、老龄化、城镇化等因素，结合全国床位数的历史变化趋势核算提出。
床位是医疗卫生服务体系的核心资源要素，是国际上衡量国家间卫生资源和服务能力的主要通用指标，事实上也是制定规划的最大难点。“2009年3月，中央下发《关于深化医药卫生体制改革的指导意见》时，指出进一步完善医疗服务体系，坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，但具体办多少、怎么办有待实施细则来明确部署。”庄一强称。
据“瘦身”指南中提到，预计到2020年中国人口规模将超过14亿人。2012年社科院发布中国城市发展报告显示，当年城镇人口达6.91亿，那么以此推算到2020年基层需要接近104万张社会资本投入的床位数。如果以目前民营医院平均800到1000张床位数计算，这一空间将对应接近1500家社会资本属性的医院。
“而或许社会资本参与的现实将比这个数量还多些，可能会看到3000家左右。”庄一强认为，“瘦身”指南中同时提到鼓励公立医院与社会力量以合资合作的方式共同举办新的非营利性医疗机构，个体诊所的设置不受规划布局限制，那么还会有一定数量的诊所出现。
事实上，未来的村级、乡镇也将有宽广的空间。如以每个行政村设置1个村卫生室，每个乡镇办好1所标准化建设的乡镇卫生院计算，到2020年，村卫生室需要增加4.3万个，乡镇级卫生院需要增加0.46万个。
分级诊疗
“县级保留两家医疗机构，是一个大概率的事件。”在国务院印发公立医院“瘦身”指南的前一天，艾力彼举办的2015年医院竞争力论坛间隙，郭跃接受《经济观察报》记者采访时称，县级医疗市场将是欢迎资本进入的一个大市场。而他所在的上海仁济医疗集团也会在这个领域发力。
其实，对于资本来说，这应该是政策撬动的一场盛宴，资本方们已等了很久。
2013年时，部分接近国家卫计委的人士就称，为了实现90%患者大病不出县，改革层面有意向大幅推动县级公立医院转变属性。随后，部分地区的医改办人士透露，他们在商量和计划对县级和妇幼之外的公立医院推动社会资本改制。
从医疗体系本身出发，要实现90%患者大病不出县，实现分级诊疗，就必须改变固有模式，加强基层能力建设。
截止到2013年，中国的县级医院数量达1.16万个，服务覆盖人口为9亿多人。这一服务人数几乎占到全国居民总数的70%以上，而医院数量占到全国医院总数的47%。
虽然这一占比已相对较高，但县级医院承担的医疗服务与其功能定位仍不匹配。
以2013年为例，虽然诊疗人次达9亿多，但只占全国医院总诊疗人次的34%，入院人数仅0.65万人，占全国医院总入院人数的46%。
如果按照90%患者大病不出县的政策预期看，目前一半的目标还未实现。
据2013年新农合数据显示，县域患者外转率远超20%，距实现县域内就诊率90%左右的目标仍有差距。
庄一强认为，县级医改，尤其是县级医院服务能力的提升，是分级诊疗能否最终成功的关键。而分级诊疗中，应完美规划医院的不同层级。“分级诊疗，是解决国家倒金字塔医疗现状的关键点。要实现分级诊疗，必须对整个医疗结构和医疗模式作改革。”中国工程院院士钟南山认为，唯有不断增强基层医疗实力，提高医疗质量和进行安全评估，县级医院有能力将患者留下来，才能真正实现大病不出县。
进入门槛
而这场县级及县级以下的医疗市场格局重构，能否达到改革的预期或许还有待市场的推进和观察。
关于分级诊疗，在香港艾力彼主办的2015年中国医院竞争力论坛上，朝阳医院院长陈勇接受记者采访称，从政府的层面讲，作为掌握整个社会资源、纳税人钱的部门，它有责任有义务要把医疗卫生资源合理地利用分配，来更好地提高整个社会资源的利用效率，和更好地满足患者的需求。
从这样的前提出发，政府在配置资源的时候，把医疗服务作为重心放在下层，放在贴近百姓，放在常见病多发病上。为此，整个资源的配置应该是一个正金字塔形，网底要广泛而充实，要给患者提供一个方便、可及、满足需求又不浪费的这样一个医疗服务体系。
从服务患者的层面讲，老百姓需要得到基本医疗。因此，医疗服务体系架构上，基于网底要广覆盖，中间的骨干包括专科的力量要平衡，同时还要引领整个学科发展。因此，无数国家的实践证明，要建立这样的分级诊疗体系，不但是必要的，而且是可行的。
分级诊疗对医疗服务市场的优化在多位医疗界人士看来，是有积极效应的。那么分级诊疗体系中，村级、乡镇、社区、县医院的服务体系在这场格局重构后，将有效衔接。当患者最初在乡镇亦或社区治疗，可以根据病情再转诊至县级。而县级救治后的患者也可以转到下级机构康复。这样在缓解患者医疗费用方面或许效果会更加显著。
而在这个分级诊疗体系中，县级医院的改革将是重要的环节。在医疗服务领域，一个良性的社会资本会对整个医疗服务市场起到积极的融合作用。而资本是否良性，取决于进入的目标。
“社会资本投资医疗产业，不能光吸引那些逐利性强的商业资本，否则最终可能会导致‘趁你病、夺你财’的现象。”庄一强介绍，美国公立医院占20%左右，但还有65%左右的非营利医院是由非营利基金和教会、慈善组织举办的医院。中国也应该加大力度为“非营利资本”、“慈善资本”打开绿色通道。
而社会资本进入时应区分医疗类型，如基本医疗(即以常见病、多发病为主)、疑难危急重医疗、特需医疗(个性化医疗、生活方式改善性医疗，如美容牙科等)。
在县级医疗市场中，国家的医改主要重点在基本医疗。
据国家卫计委相关统计数字显示，截至2014年，全国民营医院达12166个，在很多省市占据全国医疗机构的半壁江山。但这些医院大部分为牙科、皮肤病、不孕不育等专科医院，综合性医院较少。
“真正做医院的资本，是会专注于常规疾病领域的。”郭跃称，仁济医疗集团投资的其中一个医院就是综合性医院，虽然床位数300张，但门诊量却在500~800万。
而在社会资本进入时，政府事实上最关心的是合不合规，如程序是否规范，资本是否老老实实做医院。
但在现实操作中，郭跃认为缺乏操作手段和纲领性文件，如社会资本进入公立医院时，资产评估方法、流程可以是一致的。如果没有统一的指导文件，随意性将非常大，这也会掣肘改制的时间和合规程序。
至于医院关注的补偿问题，或许在一个较为良性的公立医院资产框架里，这是较为容易商量的范畴。
“政府建了那么多医院，每年投入，还要亏损。不如给点钱合资建设。”郭跃认为，不求所有但求所在，或许更有利于市场调节。
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