出乎意料！香港护士输错血，医院竟这样处理……
2017/4/12 创新医学网

     导读

     近日，香港玛嘉烈医院发生血液输错事故，该院领导向家属表示道歉，同时承诺医院会在6-8周内完成调查报告，此外，院方会向涉事护士提供一个月输血培训、心理辅导，并安排其休息数天。

     这场输错血液的事故究竟是怎么回事呢？

     弄错输血对象

     一名63岁男病人因肺膜炎在玛嘉烈医院内科住院接受治疗，由于出现贫血，医生准备为其输血，当日上午11时45分左右，一名资深护师和一名注册护士核对资料后，为该患者输送一包O+型血液，但两分钟后，输血泵发出警示，注册护士经过检查发现输血的喉管内有约两厘米的气泡，遂尝试移除喉管，释放气泡，却没成功，暂停了输血。

     由于注册护士还需要给其他病人派药，因此将更换输血喉管的任务交给了另一位有一年多年资的注册护士，但接手的护士却将喉管误接到了该患者的邻床——一位同样患有腹膜炎但不需要输血的70岁男病人。

     5分钟后，原先的注册护士发现了错误，立即停止输血，当时70岁男病人已经输入了少于5毫升的O型血。

     内科及老人科部门主管罗振邦表示，涉事护士年资较浅，当时并没有按照程序查问病人姓名，确认资料，见病人点头，就认为对方是那位需要输血的病人。

     未有溶血现象

     被输错血液的病人经过全面检查后，身体没有大碍，也没有出现溶血现象，而原先需要输血的63岁男病人已重新安排了输血治疗。

     据玛嘉烈医院血液学顾问医生黄立己解释，原来，被输错血的病人本身是AB血型，属于“万能受血”型，O型血则是“万能输血”型，如果是将A型血输入B型血的病人，则会出现溶血现象，重则死亡。

     黄立己形容这起事故没有造成严重后果，纯属幸运，但也表示，输错血有机会导致死亡，因此，院方会认真检讨，避免类似事件再发生。

     而血液及血液肿瘤科专科医生梁宪孙表示，这次输入非相同血型的分量较少，仅少于五毫升，影响不大，但输入过百毫升不相配的血液则会危及生命。他建议医护处理相关事务时应集中精神，避免失误。

     医院如何处理

    

     (图：玛嘉烈医院管理层向公众交代“输错血”事故经过)

     玛嘉烈医院行政总监董秀英承认，输血过程存在程序遗漏，会在一个月内向年资浅的前线护士额外提供输血程序培训，加强督导。

     与此同时，董秀英表示，涉事护士对该事件感到难过，有情绪困扰现象，院方会为其提供心理辅导，先安排其休息数天。

     反思

     玛嘉烈医院对涉事护士的处理方式，让人深思。小编不禁想起前段时间在网上流传已久的《发错药之后的美国护士和中国护士》的故事。

     美国护士发错药后，医院却分别“严厉问责”了护理部门(病人增加30%，护理人手没增加)、人力资源部门的心理咨询机构(没有帮助玛丽处理好2岁孩子夜间哭闹的问题)、药厂(发错的药品外观、颜色相近)，院方最后不但没让涉事护士赔偿、承担起全部责任，反而帮助她解决好家庭问题、甚至批准假期，美国护士以后工作更加认真，没有出现类似的错误。

     而中国护士发错药后，护理部、医院通报批评、涉事护士被扣钱，患者家属跑来大闹、某些媒体推波助澜，断章取义，最后，医院赔钱了事，并开除了该护士，讽刺的是故事的结局，护士辞职后，反而感受到了生活的美好，而留在医院工作的护士们因少了一个同事，承担起更多的工作。

     两相对比，我们可以看到，美国医院更倾向于从医院管理流程、体制上找到错误的客观原因，这无疑更明智，一个护士犯错，找出原因所在，就能避免其他人发同样的错误，而简单粗暴地将之归结为个人错误，开除了事，反而会让医院失去了一个改进管理，避免再犯错误的机会，也让剩下的护士更加胆战心惊，如履薄冰，但对医院、患者、护士们无所裨益。

    

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