国外家庭医生制度 我们如何取长补短？
2017/6/25 创新医学网
中国新医改在“保基本”方面已经迈开了大步，在“强基层”方面政府也投入颇多，但是在“建机制”方面却步履蹒跚。恰恰在后两个方面，尤其是最后一个环节，英国的家庭医生(General Practitioner，GP)制度能给我们带来很多新的启示。该制度是英国卫生服务体系(National Health Service，NHS)的重要组成部分，为英国提供一个较为规范有序的医疗流程和经济高效的医疗效率。
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全民免费医疗
英国的全民健康服务是全世界最大的公共医疗卫生服务体系。所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务。所谓“基本上免费”，是指民众在看病治病时还需要支付小额费用，主要是用于购买处方药。
如果国家财政不给力，医护人员和医疗机构入不敷出，“全民免费医疗”就难免会变成摆设。很多人喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子，并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。实际上，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，“全民免费医疗”在印度实际上只是一个花瓶。印度建立了“全民免费医疗”制度，但其民众看病治病时要自己从口袋里支付大约70%的医药费用，根本做不到“免费”二字。
英国的政府卫生预算多多少少还是给力的。近年来，英国用于NHS的预算高达1000亿英镑(人均1980英镑)上下，达到其GDP的8%左右，达到美国占GDP17.5%的费用所起到的作用。这笔钱，大约80%来自政府一般税收、约10%来自国家健康保险税、约4%~5%来自病人自付费用、其他来自商业医疗保险、利息等收入。
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初级卫生保健服务至关重要
在英国，初级卫生保健提供者不单是搞搞预防、看看小病，而且还是整个医疗服务体系的守门人。
在很多国家，初级卫生保健服务提供者主要是“全科医生”，俗称就是“家庭医生”。家庭医生其实都是个体户，他们要么自办诊所，要么联合开业，都在社区附近，以便吸引民众家庭选择自己担任家庭医生。家庭医生除了为民众提供预防和小病诊疗之外，最为重要的一件事情是为某些病人(例如怪病、慢性重病患者)推荐最为合适的医疗机构或专科医生。对于很多老百姓来说，医疗服务体系就是一个大迷宫。不幸进入这个迷宫的人，要想在里面不迷路，就需要在迷宫的门口处遇到合适的守门人来指点迷津。因此，家庭医生又被称为“守门人”，而这套由家庭医生提供首诊和转诊服务的制度，就是“守门人制度”。
全国统一的高标准资质要求英国的家庭医生总体具备相当高的整体素质，这种高素质首先得益于英国传统的高水平的医学教育体系。英国共有12万专科医生、4万家庭医生，承担全国86%的卫生保健需求，其医学教育属于高端精英式教育，主要是通过控制医学生的招生规模实现。在剑桥大学1.2万名本科生中，每年医学生的招生数量只有160人，录取率一般仅为12%，学制一般为5年。
要成为一名GP，医学院毕业后还需接受严格规范的培训。所有医学生5年医学教育毕业后，都必须参加为期2年的基础(Foundation)培训，获得医师的职业资质。之后专科医生与GP分别参加各自的专科培训。其中GP需要参加为期3年的全科医师培训，经过考核获得GP资格证书，并注册成为英国皇家全科医学会会员，才具备独立开业行医的资格。正是由于严格的医学教育、规范的毕业后职业培训和全国统一高水平的资质准入标准，造就了一支整体高水平的GP队伍。
这支队伍获得英国社会与患者家庭的广泛认可和尊重，为家庭医生制度的实施提供充分的人员保障。
严格规范的就医流程要求英国是全世界实行GP制度最严格的国家之一，以法律的形式规定就医流程。每个英国居民必须签约一名GP，以后所有的医疗卫生服务需求必须首先向GP提出。GP首先为患者进行诊断和治疗。
只有当GP认为有必要时才签发转诊单，将患者转诊给专科医院的专科医生进一步诊治。患者在专科医院接受完专科治疗以后，其后续的康复、随访又被转回GP手中。
同时，GP与专科医院之间建立起良好的“双向转诊”机制，确保患者在整个医疗流程的不同环节能够在不同的医疗机构之间进行有效的转诊。只有急诊患者可以直接前往医院的急诊部就诊，以及患者外出旅行时难以到GP诊所就诊时，可以前往NHS专门设置的“WalkIn诊所(随到随看的诊所)”，其他所有的患者都必须首先前往自己的GP处看病。事实上，英国医院的急诊患者也大多是由GP联系转诊而来，而并非患者自行前往。
在所有实行守门人制度的国家，所谓医院，根本就没有普通门诊部。如果不是急诊的话，有病到医院是去了白去。可以说，唯有在守门人制度下，“强基层”才能真正变成现实。如果没有守门人制度，大家随随便便都能到任何医疗机构去看病，或者无论大小病都到大医院去问诊求医，那么基层医疗机构就会成为摆设。
在英国，“强基层”是真真切切的现实。英国的全科医生不仅为民众提供初级卫生保健服务，而且更为重要的是，他们决定着医疗资源的分配。相应地，为全科医生付账的机构也就变得举足轻重。事实上，初级卫生保健信托掌管着NHS体系80%预算的配置。
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按人头付费
英国以及许多国家的“家庭医生”或“全科医生”，并不热衷于通过看病治病来赚钱，而是热心关注社区居民的健康。在全民医保的国家，他们的收入当然主要来自医疗服务的第三方购买者。具体而言，在英国式的全民免费医疗体制中，国家财政为全科医生们付费，而在德国式的社会医疗保险体制中，公立(或准公立)医疗保险机构为全科医生们付费。
“家庭医生”或“全科医生”并不热衷于看病治病，完全是因为这些国家的医疗付费者，设计一种巧妙的激励机制，可以让“家庭医生”或“全科医生”通过维护民众的健康而获得更多的收入。在这种激励机制下，病患越多，家庭医生们的收入反而更低。这种激励机制的核心，就是“按人头付费”。需要说明的是，这种巧妙的付费机制固然不是英国人发明的，但却是英国通过以前的“全科医生基金持有者”和现在的“初级卫生保健信托”，在社区卫生服务体系中得到了广泛的使用。这说明，在“建机制”方面，英国的内部市场制改革又走在了全世界的前面。
GP收入的50%来自于与其签约的民众的人头费；30%来自于完成NHS规定的医疗卫生服务项目的报酬，如儿童预防免疫接种、妇女健康体检等；20%来自于特殊诊疗服务，如夜间出诊、小型手术、检查等。为了保证GP的服务质量，英国明确规定每个GP的签约居民数量不得超过2000人。为了防止GP在签约时挑肥拣瘦，歧视排斥高风险人群，NHS提高75岁以上老人和5岁以下儿童的人头费标准。
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医保经办机构之间的竞争至关重要
家庭医生根据其病情选择性价比高的医疗服务，绝不会过度医疗。过度医疗的结果只能使数额固定的人头费缩水，最终使自己的腰包变瘪。家庭医生也会合理转诊，因为无论是该转诊而不转诊还是一味地给自己的关系户转诊，倘若病人的病治不好，自己从初级卫生保健信托那里获得的人头费就会无情地流失。
不少人会说，这有什么新鲜，哪里有什么新的机制？这不就是“社区首诊制”吗？在我们中国也有。但貌似而不神似。由于缺乏竞争机制，老百姓没有更换首诊医疗机构的权利，定点首诊医疗机构如果减少服务量或者降低服务质量，患者也无可奈何。
促进竞争正是打破这种局面的不二法门。为了促进家庭医生或社区医疗机构的竞争，英国政府允许民众在一定期限内(一年左右)更换在家庭医生那里的注册。由于付费者是根据注册人头为家庭医生付费，因此如果家庭医生因服务不佳而流失了注册民众，其获得的人头费就会减少。这样一来，医疗费用就可以“随着病人走”。这种全新的机制后来被很多国家所采纳。
英国的制度运行了70多年，投入、产出在世界发达国家中也算好的。但是中国的投入没有那么多，基础没有那么好。我们可以学习借鉴，但不能照搬照抄，还是得走自己的路。
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