关于DRG付费方式：你想知道的 都在这里
2019/6/14 15:25:23 创新医学网
随着医改步入深水区，继“4+7带量采购”之后，在国内探索30余年的DRG支付方式的靴子也终于落地。
根据6月5日的国家医疗保障局公布的相关通知，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点城市。这也意味着，医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将在全国更大范围内试点。
据了解，作为医保支付及管理工具，DRG支付方式目前已经在40多个国家进行了运用，经验证明，收付费方式改革是促进三医联动改革最重要和最有效的抓手之一。而国内虽然大部分地区已经开展了形式多样的收付费方式改革，但是覆盖的患者和医疗服务内容相对有限，管理精确度并不高。因此以推行DRG作为突破口，建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式，迫在眉睫也势在必行。
那么究竟什么是DRG，实行DRG付费会给相关利益方带来哪些影响和机会等等，面对这些疑问，我们搜集了相关资料，试图一探究竟。
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DRG付费具体是指什么？
DRG(Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组)是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。
具体来说就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。
一句话概括就是：医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。
PS：按项目付费：简单地说就是按诊疗项目付费，如尿常规多少钱、血常规多少钱。
按病种付费：是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准。
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目前试行DRG付费的国家都有哪些？
目前世界范围内有四十多个国家已经实行了DRG付费，最早开始实行DRG付费的是美国，20世纪60年代末，耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开始研究DRG付费。1983年，美国以法律形式确定DRG预定额支付系统作为老年医疗保险制度的补偿系统。
此后开始从美国引入到欧洲、亚洲，其他国家也开始引进并建立适合本国国情的DRG付费模式。澳大利亚则改良了美国DRG付费理念，于1988年开始引入DRG。德国是在对美国和澳大利亚的DRG系统进行深入研究后，在2000年研究开发了适合德国应用的G-DRG系统，并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”。
亚洲各国和地区也较早对DRG进行了深入研究。日本在2001年开发了具有本国特点的疾病诊断分组，韩国在2002年推出了预付制与补偿基本医保制相结合的DRG付费系统。
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DRG在国内的发展进程
DRG在国内并不是个新鲜事物，早在上世纪80年代末已经开始了一定的探索和研究。
20世纪80年代末，国内学者已经开始从理论上探索DRG在中国医院管理中的应用，并研究我国实行DRG付费的可行性。
1989-1993年，黄慧英引入美国当时的DRG最新版本AP-DRGsVIII，对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRG分组研究，结果说明对出院病例进行DRG分组是可行的。同期马骏的研究显示可以通过DRG对病种费用的控制实现医疗质量的提高。
2000年，张力等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式，旨在建立病例质量管理指标体系。
2003年，蔡乐应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRG分组研究，最后得出了592个病例组合。但上述研究主要集中在DRGs对医院医疗质量和管理的应用方面,很少有研究将DRGs方法进一步引申至医疗保险支付方式中。
2004年，北京开展对DRG分组器的模拟和验证工作。
2008年，基于北京地区特点的“北京版诊断相关组(BJ-DRG)分组器开发完成。
2011年，北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市。
2015年，原国家卫计委指定北京市公共卫生信息中心开展全国DRG研究与推广工作，等效建立CN-DRG分组方案(2014版)。
2016年以来，CN-DRG迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用，开展DRG付费试点工作。
2017年，原国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革启动会，深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市，试点推行的是我国自主设计的C-DRG，即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。
2018年12月，国家医疗保障局首次发布了决定组织开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点申报工作的通知，明确要加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点；
2019年6月，国家医疗保障局公布通知，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点城市。
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全面实施DRG大概需要多久？
作为世界上第一个实行DRG付费制度的国家，美国DRG付费制度采用了按医院财政年度逐步引入的方式，用4年时间实现了付费方式的完全转变。
美国DRG付费制度的推进计划具体如下：
前文提到澳大利亚于1988年开始引入DRG，但是直到2007年才在全国统一实行DRG付费，在这之间，做了大量的病例组合方案研究，最终形成了具有澳大利亚特色的DRG付费模式。
国内的话，根据通知，各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。但是因为推行DRG支付方式的基础工作投入大、操作难度大，再加上我国人口众多，地区差异较大，目前，省一级的统一尚且难以达到，全国范围内的统一更是一项艰巨的工程。
不过，可以肯定的一点是国家一定会给医院留充足的调整和适应时间，普通大众也不必担心，实施DRG之后，一旦生病成本会不会更高的问题，距离真正迈入“DRG时代”还有一段路要走。
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DRG付费目前暴露出来的问题
近几十年来，如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题, 这也是许多国家之所以着力推动DRG付费来控制医疗费用增长的重要原因。
而就国内来说，长期以来，由于按项目收费的支付方式，导致过度用药、过度使用耗材、过度服务的现象在国内医疗机构非常普遍，导致我国卫生医疗总费用不断增长。资料显示，根据相关数据显示2009年卫生总费用为17541.92亿元，2017年达到51598.8亿元，不到10年的时间卫生总费用已经翻了2倍，给医保基金带来不小的压力。因此改变这种支付方式是医疗控费额关键所在。
“在医保支付的大盘子下，医院之间是竞争的关系，一个医院过高的诊疗费用会降低其他医院分配的份额。医院们只有竞争谁的诊疗方案最合理，效率最高、费用最少，才能胜出。”
DRG以定额预付方式替代了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本改变。DRG指导并规范了医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制了医疗服务中的不合理消费，从而达到控制医疗费用过快增长的目的。但是国外在实施DRG的过程中，其问题也逐渐暴露出来，比如在诊断时，医院为了增加收入，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高不就低的现象。具体来说：
一些DRG分类补偿不足的疾病变得就医难，医院之间会出现推诿现象；
在控费的需求下，医院采用耗材资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目的积极性会降低，这在一定意义上不利于临床医学的创新发展；
医院注重控制医疗资源，放松医疗质量控制，该用的贵重特效药不用，该用的贵重检查治疗手段不用，贻误了最佳的治疗时机影响了疗效，医患纠纷增加；
医院会设法将患者的诊断有意地向赔偿高的DRG组转移，会设法分解患者的住院次数，或者要求患者院外拿药，导致患者治疗成本增加。
……
如此一来，如何有效地管理和控制面向DRG的医疗服务成本，将是当前医院所需面临和思考的重要的课题。而对监管部门来说，如何对治疗质量和推诿病人等行为进行监控，也需要制定出相应的举措。
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推动DRG付费改革的关键点在哪里？
根据国际经验，各国DRG支付成功的必要条件是准确的临床和成本数据。因此，各国在实施DRG支付体系构建时都会成立专门的部门负责对数据的搜集、处理以及监管和审核等工作。
以德国为例，德国DRG支付制度改革的一个很重要的经验就是数据基础建设。德国有InEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus，DRG研究院)专门进行DRG的改革与开发工作。InEK的主要职责之一就是对医疗机构的数据进行收集与分析工作，并下设数据中心对医疗机构等提交的数据进行整理与汇总。
而用于诊断分类系统和程序分类系统的临床数据则由InEK的数据中心收集汇总后提交给DIMDI(Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information，联邦医疗数据文献及信息研究院)进行诊断和程序编码(基于InEK数据中心对临床数据的处理与汇总审核是确保DIMDI 的正确编码与分组的重要保障)。
在编码层面，德国DRG相关的编码工作，多数医院是由医师或专业编码人员来做。每一家医院皆设有医疗控制中心负责编码的正确性与优化，医疗控制中心同时也负责在专业审查过程与MDK连络。
构建DRG系统是非常复杂的一项工程，好的数据基础也需要花时间来构建。DRG系统本身的持续进化和更新本身也需要大量数据的积累，以更好的实现对于病种分类的不断改进，对于严重程度的评价与监督，以及对于存在变异性很大的数据的规律性的总结与验证等。
在美国，建立DRG系统花了15年的时间，先是在部分州作为试点，逐步扩大并完善。准确的数据是合理定价的基础，以马里兰州为例，在数据逐步完善的情况下，至少花了4-5年才确定费率。
国内的探索虽然有经验和规律可循，再加上有人工智能、大数据等迅猛发展的技术的助力，但是考虑到国内的实际情况，全面推行DRG付费仍然是一件需要循序渐进的系统工程。
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