用了27年的帕金森诊断标准终于更新了
2016/6/20 医学界
导读：你以为单侧起病、“N”字形发展、静止性震颤、肌强直、行动迟缓就是帕金森诊断的全部？事实并非如此，帕金森的诊断是陷阱重重，充满挑战!
编辑：Joy
来源：医学界神经病学频道
6月2日，第四军医大学西京医院刘学东老师在“医生站”为站友带来《帕金森病最新诊断标准2015解读》的精彩讲座，详细分析了帕金森病(PD)诊断的各种问题，内容精彩有料，小编特整理出这份听课笔记，希望对大家有用。
关于PD的诊断，有一个非常神奇的存在，那就是英国PD脑库诊断标准(1988)。在迅速发展变化的当代，一个热门疾病的临床诊断标准竟然沿用了27年!
2015年10月，国际运动障碍协会(MDS)终于忍不住了，一口气发布了两份PD诊断标准，一份用于临床诊断，一份则用于科研。刘老师为我们讲解的是与日常工作息息相关的临床PD诊断标准。
PD的诊断具有很大的挑战性!
PD的诊断看似容易，但其实一些不典型的患者很容易被误诊，下面这个病例就充分说明了这点。
女，58岁，肢体无力，震颤4年，加重伴行动迟缓半年入院。
病史：4年前右侧肢体无力，活动欠灵活，右手震颤，静止时明显，3年前服多巴丝肼片1/2，一日三次，症状改善，近半年症状加重，渐波及左侧。
查体：四肢肌张力高，病理征(-)。
行脑深部电刺激(DBS)手术，术中震颤及肌僵直明显缓解。
中年女性、“N”字形起病、主要的症状包括行动迟缓、静止性震颤、肌强直、对多巴丝肼片有良好的反应，诊断PD毫无疑问？请继续往下看：
6月后，患者饮水呛咳，言语不清，行走不稳。
1年后，症状逐渐加重，入院治疗。
查体：声音嘶哑，饮水呛咳，四肢肌张力偏高，病理征(+)
图解：14年5月(术前)可见小脑脑沟明显偏深，小脑“十字征”、竖线隐约可见；15年12月(复查)可见小脑萎缩进一步加重，小脑“十字征”更加明显。
所以，这是一例多系统萎缩患者!
2015年发表于《中华神经科杂志》的一项研究结果显示，纳入2007-2014年连续入组的204例帕金森患者，起病至确诊所需时程中位数为10个月，误诊率为23.53%(48/204)，肢体僵硬和步态异常起病的误诊率34.78%，以运动迟缓起病的误诊率10.00%。
2014年发表于《Neurology》的一项研究结果则表明，病程小于5年，在未治疗或治疗反应不明确，临床诊断PD的准确率只有26%；病程小于5年，对治疗反应较好，诊断准确率为53%；病程大于5年，药物治疗反应好，诊断准确率则达到了85%。
由此可知，PD的诊断陷阱重重，并非易事。而且，患者的病程及对药物的治疗反应在诊断中具有非常重要的意义。
PD诊断标准的变迁
1988年--英国PD脑库--PD诊断标准
2013年--欧洲神经科学协会联盟(EFNS)--PD推荐诊断意见
2015年--MDS--PD临床诊断标准
一、生不逢时的2013 EFNS PD诊断指南
① 新增加了嗅觉减退作为支持标准
② PD和MSA在自主神经障碍方面有重叠
③ 不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据
④ 黑质超声用于鉴别PD和继发性及非典型帕金森综合征
⑤ MRI和DWI对于鉴别MSA、PSP和PD值得推荐
⑥ DAT-SPECT用于鉴别帕金森综合征和原发性震颤
⑦ 心肌123-I间位碘代苄胍(MIBG)SPECT显像可以鉴别诊断PD和帕金森综合征
这份EFNS的推荐诊断意见，可谓前有UK脑库，后有MDS强敌，多半是要默默无闻下去了，所以看看就好。
二、MDS与英国PD脑库诊断标准的对比分析
--诊断构架的变化(增加了警示标准)
--主征的变化(去掉了四主征中的姿势不稳)
--支持性标准简化(将老一套的8条砍成4条)，增加非运动症状的价值
--病程是重要因素
帕金森综合征
英国PD脑库：
运动迟缓(随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低)同时至少具有以下一个症状：A.肌肉强直 B.静止性震颤(4-6Hz) C.姿势不稳(非原发性视觉，前庭功能，小脑及本体感觉功能障碍造成)
MDS：
运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或肌肉强直这两项主征的一项。
为什么去掉了姿势不稳？
姿势不稳常在晚期出现，早期没那么普及；而且早期出现时却常提示其他的诊断，比如进行性核上性麻痹(PSP)、正常颅压脑积水、血管性帕金森综合征……
支持标准
英国PD脑库：
① 单侧起病
② 存在静止性震颤
③ 疾病逐渐进展
④ 症状持续的不对称，首发侧较重
⑤ 对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)
⑥ 应用左旋多巴导致的严重异动症
⑦ 左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)
⑧ 临床病程10年以上(含10年)。
MDS：
①对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答。在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：
a. 药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后 UPDRS-III 评分改善超过 30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变)记录；
b. 明确且显著的「开/关」期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象。
②出现左旋多巴诱导的异动症
③临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)
④存在嗅觉丧失或心脏 MIBG 闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配
排除标准
英国PD脑库：
① 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状
② 反复的脑损伤史
③ 确切的脑炎病史
④ 动眼危象
⑤ 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗
⑥ 1个以上的亲属患病
⑦ 病情持续性缓解
⑧ 发病三年后，仍是严格的单侧受累
⑨ 核上性凝视麻痹
⑩ 小脑征
早期即有严重的自主神经受累
早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍
锥体束征阳性(Babinski征+)
CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水
用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)
MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
MDS：
① 明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视)
② 向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢
③ 在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语(根据 2011 年发表的共识标准)
④ 发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现
⑤ 采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致
⑥ 尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答
⑦ 明确的皮层性的感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语
⑧ 突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常
⑨ 明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是 PD。
MDS警示征象(Red Flags)
① 在发病 5 年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅
② 发病 5 年或 5 年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的
③ 早期出现的球部功能障碍：发病 5 年内出现的严重的发音困难或构音障碍(大部分时候言语难以理解)或严重的吞咽困难(需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食)
④ 吸气性呼吸功能障碍：出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息
⑤ 在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：
a. 体位性低血压——在站起后 3 分钟内，收缩压下降至少 30 mmHg 或舒张压下降至少 15 mmHg，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病；
b. 在发病 5 年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期或小量压力性尿失禁)，且并不是简单的功能性尿失禁。对于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必须与勃起障碍相关。
⑥ 在发病 3 年内由于平衡损害导致的反复(>1 次 / 年)摔倒
⑦ 发病 10 年内出现不成比例地颈部前倾(肌张力障碍)或手足挛缩
⑧ 即使是病程到了 5 年也不出现任何一种常见的非运动症状，包括睡眠障碍(保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍)，自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、嗅觉减退、精神障碍(抑郁、焦虑、或幻觉)
⑨ 其他原因不能解释的锥体束征，定义为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射活跃(包括轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应)
⑩ 双侧对称性的帕金森综合征。患者或看护者报告为双侧起病，没有任何侧别优势，且客观体格检查也没有观察到明显的侧别性。
诊断标准的应用
英国PD脑库：符合帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备排除标准中的任何一项，同时满足支持标准中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病。
MDS：一旦明确诊断为帕金森综合征，按照以下标准进行诊断：
1、临床确诊帕金森病(PD)
① 绝对排除标准：无
② 支持性标准：至少两条
③ 警示征象(red flags)：无
2、诊断为很可能PD
① 绝对排除标准：无
② 警示征象(red flags)：可有，需要通过支持性标准来抵消：
如果出现 1 条警示征象，必须需要至少 1 条支持性标准；
如果出现 2 条警示征象，必须需要至少 2 条支持性标准。
注：该分类下不允许出现超过 2 条警示征象。
MDS标准的诊断流程
MDS版诊断标准将帕金森的诊断分为两步：首先，明确诊断患有帕金森综合征；然后，在此基础上，诊断该患者的帕金森综合征表现是否由帕金森病引起的。
1、根据 MDS 标准，该患者可诊断为帕金森综合征吗？
如果答案为否，则既不能诊断为很可能 PD 也不能诊断为临床确诊的 PD；
如果答案为是，进入下一步评测：
2、存在任何绝对的排除标准吗？
如果答案为是，则既不能诊断为很可能 PD 也不能诊断为临床确诊的 PD；
如果答案为否，进入下一步评测：
3、对出现警示征象和支持性标准进行评测，方法如下：
①记录出现警示征象的数量；
②记录支持性标准的数量；
③至少有 2 条支持性标准且没有警示征象吗？
如果答案为是，则患者符合临床确诊 PD 的标准；
如果答案为否，进入下一步评测：
④多于 2 条警示征象吗？
如果答案为是，不能诊断为很可能 PD；
如果答案为否，进入下一步评测：
⑤警示征象的数量等于或少于支持性标准的数量吗？
如果答案为是，则患者符合很可能 PD 的诊断标准。
审视的角度看待标准
虽然MDS制定了PD临床诊断标准，但是临床仍然存在不典型病例，所以临床医生应以审视的态度看待诊断标准。我们再看一个病例：
朱xx，女性，62岁，步态异常6年
病史：6年前出现发作性步态异常，自觉双脚有时指挥不灵，迈步困难，需准备数秒-1分钟方可正常行走。小剂量多巴丝肼片显示出明显效果。半年前，患者应用多巴丝肼片125mg3次/日+恩他卡朋片0.1g3次/日+吡贝地尔缓释片50mg1次/日时，于下午3时出现头、颈、躯干不自主晃动。起病来，无静止性震颤及肌强直。
入院查体：冻结步态。四肢肌张力正常，辅检均正常，DRD基因检测结果阴性。
这个患者，不论按英国PD脑库还是MDS诊断标准都不足以诊断为PD，但是患者对多巴丝肼片有良好的反应，最终在瑞金医院经陈生第教授诊断为PD。
因此，PD的诊断充满挑战，特别是早期的PD，需要长期随访，细致查体，并了解详细的病史，如起病方式、震颤方式、是否有明显诱因等。
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