中国急诊必须解决这个问题！
2016/8/7 医学界
导读：我国目前仍未订立统一明确的急诊分诊标准!
文：岚逸筠篁
来源："医学界"微信号
几年前一个夜晚，当时界哥还是一个在急诊实习的小护士，一位年轻女性因为下腹疼痛前来就诊，当班分诊护士顺手撕了张妇科的挂号小票给她后马上解答另一个患者的咨询。结果这位女患者妇科检查没查出什么，倒是做B超时发现了膀胱结石，而她又不得不重新挂号候诊。
分诊误诊是急诊分诊(Triage)中常见的问题。但分诊误诊所带来的问题轻则延误治疗时机，重则危及患者生命，甚至导致后续医疗纠纷的发生。
那么分诊误诊的原因何在？我们该如何改善分诊的准确性？
病史采集不充分造成分诊误诊
在文献分析中，许多研究者将分诊误诊归咎于病史采集不完善，主要集中在以下几个方面：
1、问诊不详细：急诊患者前来就诊时，护士只是进行简单的询问之后就做出了分诊，由此疏忽了病史和患者的其他相关因素并进行仔细地分析。
2、分诊体检疏忽：护士在询问病史的同时并没有做好细致的护理体检。举个例子，急诊患者中有相当一部分和我们之前那位患者一样是急腹症患者，一些患者出现腹肌紧张、压迫具有疼痛感、反跳痛等情况下，护士难以正确有效的判断引起腹部疼痛的原因是内科性疾病引起的还是外科性疾病引起的。
3、护士专业技能和分诊经验缺乏：急诊分诊需要护士在较短的时间内对疾病作出准确的判断，这就要求护士具有较强的专业技能和较为丰富的分诊经验。同样是头晕这种非特异性的症状，可能是神经内科的问题，也可能是五官科的问题，还可能是脊椎骨科的问题，当然血液科也不能排除。因此，过硬的专业技能、医学知识和分诊经验是缺一不可的，否则很可能会造成护士对患者病症判断的失误。
4、其他原因：还有一些比如患者对症状描述不清、不详细，甚至隐瞒病情等。
的确，病史采集不充分是造成分诊误诊最重要的因素。照道理说，我们急诊分诊护士应该是在急诊有一定的工作经验并接受过分诊学培训和考核的，但为什么还是容易出现误诊的问题？还是会出现患者反复挂号的现象？而且这样的问题和现象在急诊相当普遍？
为了探寻原因，界哥跑到上海两家三甲医院的急诊科进行了实地走访。
我国急诊分诊的现状
在医院A发现，分诊台内仅有两名分诊护士工作，除了职能要求的分诊工作外，他们还承担文书管理、医院向导、解答与分诊无关的咨询(比如费用报销、签发病假单)等事务性工作，在分诊时则非常简短地询问病情，并未进行护理体检，分诊过程短则半分钟，长也不过3分钟。
在医院B则截然不同，分诊台内有七八名医务人员，除了专门负责文书管理的文员外，还有两名护士承担咨询的工作，一名护士承担与院内外部门沟通工作，另外几名护士则承担分诊工作。当他们在接诊一名坠落伤的患者时，除了仔细询问病情和指示家属挂号外，还进行了包括生命体征测量、伤情评估、甚至一些创伤学的检查(当界哥看到她们拿出叩诊锤和瞳孔笔时彻底惊呆)，之后将病情记录在一张表格上，通知抢救室和相关科室后一人陪同急救人员将患者松紧抢救室。而急诊科室的分布和也和医院A完全不同。
在分诊的质量上孰优孰劣，相信大家心里已经有了答案。那么为什么会出现如此大的差距？
首先，绝大多数医院的急诊分诊缺乏强有力的行政支持，急诊科只有一个简单的分诊台，没有替病人作初始评估的区域，没有考虑设置批量患者就诊时的缓冲区域。再急诊患者多的情况下，分诊护士根本没时间和空间进行有质量的分诊。
其次，由于传统的急诊分诊是以“分科分诊”模式运行，分诊护士存在“分诊即分科”的思维定势。许多有关提高分诊准确率的文章过于强调分诊过程中疾病的诊断及鉴别诊断而忽视了更需解决的病情严重程度的分级。另外由于知识的欠缺直接导致分诊程序简单：护士简短询问病史，病人挂号，然后就诊。
还有一点，我国急诊护士的缺口非常大，更别说有经验的高素质护士。除此之外分诊护士除了分诊工作外，还承担其他工作。有学者认为这样不仅难以给患者提供高质量的护理，而且难以提高分诊护士的业务素质。
由“分科”向“分级”过渡所面临的问题
国内近几年来开始重视急诊预检分诊，逐渐从“分科分诊”模式转化成“病情分诊”模式。2012年9月卫计委发布首部急诊科行业规范《医院急诊科规范化流程》 ，规定了4级分诊框架。
然而，我国急诊分诊的现况是，大部分三级以上医院的急诊科以两者结合的形式进行分诊。也就是说，既根据患者病情的轻重缓急向“红”(针对1级和2级患者的抢救室和EICU)、“黄”(针对3级患者的留观室)、“绿”(针对4级患者的候诊区)三区分流，又根据患者症状和体征分流到专科诊室。但文件中区分患者病情危重程度的分诊指标基本都是描述性的，可操作性极低。虽然分诊护士都接受过科室内的分诊学培训和考核，但是指标不细化、缺少足够的诊断仪器和诊断学知识，使得护士分诊的依据多为患者主诉、症状，凭经验分诊，缺乏客观指标的支撑和预见性思考，病史信息的收集也不完全。特别是当病人涉及多科疾病时，难以作出明确判断，不能保证病情分级和分科的准确性。
这就是为什么我们学习国外“分级分诊”的理念，但分诊质量不如他们的原因。国外都有自己的预检分诊指标，如澳大利亚的预检标尺(ATS)、美国急诊严重度指数(ESI)、南非预检分诊标尺(SATS)、英国曼彻斯特预检系统(MTS)等等。这些量表可以指导分诊护士为分流患者提供了客观依据。我们“分级+分科”的分诊要求，比国外单纯分级分诊的要求高，但是在保证分诊准确性的有效措施上，却明显的不如他们。
这和国内外急诊科医生的培训和成分差异也有关。国内急诊科的医生成分是以少量急诊专科医生加上大量其他科室轮班医生，面对专科疾病时，往往需要让专科的医生来进行诊治。而国外的急诊科医生则接受了相对全面的医学训练，都能够处理内外妇儿各专科常见的急诊问题，只有当疾病超出自己的处理范畴时，才会申请专科医生的会诊。而国外的急诊分诊护士，除了要求在急诊科工作一定时间外，还必须接受长达一至两年的全院科室轮转，以掌握各科常见疾病的知识。
在我国医学教育限制，以及目前仍未订立统一明确的急诊分诊标准的情况下，北京协和医院、南京明基医院、苏州医学会等部分地区或医院根据国外分诊标准加以修改后设定新的分诊标准，让患者在候诊时填写或让分诊护士评估，均取得不错的分诊效果。
因此，对于急诊预检分诊工作而言，我国应及早建立符合我国国情的标准化、信息化急诊分诊预检系统。让具有专业资质的分诊护士通过对患者病情的快速临床评估，以客观测量指标为依据，结合临床表现，正确判断病情分级和准确分科，安排优先诊疗次序，从而合理分配医疗资源。这不仅需要观念上的改变，也需要院方在急诊分诊工作上给予人力和物力上的支持。
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