什么？前列腺癌治不治都是一样死？
2016/9/18 医学界
导读：仅从因前列腺癌死亡的角度来说，治与不治对因前列腺癌导致的死亡率产生没多大影响。
作者：熊坨坨
来源：“医学界”微信号
曾经搞出过“乳腺癌早筛和不早筛不影响死亡率”的《新英格兰杂志》这次又搞出了一个大新闻——
美媒对扭英这项研究的报道：前列腺癌治比不治也不见得好
真是这样么？咱们一块儿瞧瞧呗。
前列腺癌治疗是过度治疗吗？
在扭英这篇雄文的开篇部分，作者指出，由于PSA筛查的普及，越来越多的前列腺癌患者被诊断。仅今年美国就将出现约180890例病例被诊断为前列腺癌，其中有26120名患者将因此死去。
然而，作者话锋一转，又道：许多患者并不能从干预治疗当中获益，因为大部分前列腺癌诊断出来的时候要么是惰性的，要么已经转移。而且，前列腺癌是进展缓慢的癌症，许多患者因为其他原因而死亡。
此外，作者们还补充，前列腺癌的治疗能对患者的性功能、泌尿功能和胃肠道功能产生负面影响。
因此，他们决定搞一个试验，看看到底治和不治有什么区别。
治不治和死不死的关系
你别说，这群有NIH支持的人还真的找着了愿意配合试验的患者。
他们选择的对象是50-69岁这个区间的英国男性。
在82429名进行过PSA筛查的人当中，有2664名被诊断出了局限性前列腺癌。其中，1643人答应参与他们这个治与不治的随机对照试验。
最终的分组是：545人不进行治疗，只进行疾病监控；553人进行手术切除治疗；545人放疗。这三组在PSA水平、Gleason评分、癌症分期等方面没有统计学意义上的差别。
然后他们就进行了中位数为10年的追踪，结果嘛，看图——
仅从前列腺癌特异性生存率上来讲，外科手术治疗、放疗和不治(监控)似乎没有什么区别，三条线重叠在了一起。
从1999年到2009年这10年，试验样本当中总共有17名患者因为前列腺癌而死亡。该文章定义“因前列腺癌死亡”为，确定因为前列腺癌死亡或很可能因为前列腺癌死亡或因为对该疾病的治疗而造成的死亡。
没有接受治疗而死亡的患者有8名(1.5死亡每1000人每年)，5名接受手术治疗之后死亡(0.9死亡每1000人每年)，4名接受放疗后死亡(0.7死亡每1000人每年)。
这三者没有产生统计学上的明显差异(P=0.48)。
除此之外，任何原因造成的死亡在三组之间也没有明显差别。试验总死亡例数169例，因前列腺癌(不管治不治)死亡仅占17例，也就是说死亡的患者当中绝大多数因为其他原因死亡而非癌症。
仅从因前列腺癌死亡的角度来说，治与不治不能对因前列腺癌导致的死亡率产生多大影响。
同时该试验还统计了一下治疗的并发症，好消息是并没有患者术中死亡。9人出现血栓或心血管并发症，14人需要输血3个单位以上，1人直肠损伤。9人需要对吻合问题进行干预治疗。
放疗过后90天内有3名患者出现与前列腺癌无关的死亡。
那是不是就完全可以不治疗呢？
也不尽然。
虽然说死亡率上影响不大，但是在疾病的进展方面还是有区别的，看图——
和上面一样，红线外科手术治疗，蓝线放射治疗，绿线不治疗只监测。纵坐标代表无疾病进展的比例，红蓝两线虽然随着时间也有所下降，但是绿线下降幅度明显更多。图中的疾病进展的定义为出现肿瘤转移或死亡。
总样本中一共有204人出现疾病进展，112人在监测组当中，46人在手术组，46人在放疗组。P小于0.001。
仅从转移方面统计，则监测组中33人出现转移(6.3每1000人每年)，手术组中13人出现转移(2.4每1000人每年)，放疗组中16人出现转移(3.0每1000人每年)。P=0.004。
临床T3或者T4期：监测组79人，手术组24人，放疗组21人。
在以上结果之外，作者统计得出：大约27名患者需要前列腺切除术以避免1名患者产生转移；33人需要放疗以避免1名患者产生转移。以及9人需要手术或放疗来避免1人出现疾病进展。
总的来说，对于50-69岁阶段的前列腺癌男性患者，在10年间，前列腺癌本身的死亡率很低，大约1%，全因死亡率也不高，约10%。仅就这个时间段而言，治疗与否对死亡率并不造成什么影响。
但是治疗与否会对前列腺癌的进程和转移产生影响。
业内啥看法？
Dana-Farber Cancer Institute的一位Dr.Anthony V.D’Amico对这种暂时不治只主动监测的做法持负面态度，他认为这会加速癌症扩散，只有得了其他要命疾病(会在10年内死亡)的患者才应该建议采取这种方案。
当然也有其他人对这种主动监测持乐观态度，Dr.Timothy Daskivich，UCLA的泌尿外科专家，他反而就对主动监测很支持。他认为只要能够区分出高风险和患者和低风险的患者，让高风险的患者去进行手术等治疗，低风险的大可等待和监测。现在美国有不少学术中心和泌尿学家已经向合适的患者推荐了这个主动监测的方案。据统计，目前美国有40%-50%的前列腺癌患者可选择主动监测这一方案。
参考文献：
September 14,2016,at NEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa1606220
http://www.huffingtonpost.com/entry/theres-no-difference-in-death-rates-between-prostate-cancer-treatment-and-surveillance_us_57daf8dfe4b0071a6e05fb53?section=§ion=us_healthy-living
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