美国癌症生存率为何高达60%？
2016/11/23 医学界
导读：中美肺癌治疗的差异有多大？从放疗和筛查就可以窥见端倪。
作者：潇潇
来源：医学界肿瘤频道
“我国的癌症治疗战场上有一个长期被忽略的重要武器，放疗!”
张玉蛟教授的行程很紧，早上刚下飞机就被团团围住，录制“泰和健康大讲堂”的科普视频、回答记者提问、进行学术讲座，除去短暂的间歇休息，一口气说完，时间俨然已经过了3个小时。
正在倒时差的张教授显得有些疲惫，但说起中美医疗的差异，尤其是其所在医院--MD安德森癌症中心在肺癌防治和放射治疗方面的先进模式，仍是慷慨激昂。
放疗，一个不该被忽略的重要战场
一个顶级、规范的肿瘤放射治疗流程应该是怎样的？
张玉蛟教授向我们介绍，放疗背后的技术非常复杂，在美国，单纯一个放疗计划的设计费就要好几千美元。
美国的放疗科是与肿瘤外科、肿瘤内科相平行的一个独立学科，是最受欢迎的职业，也是医学院里排名前5%的人才能进入的专业。
进了放疗领域，年轻医生们要花大量精力学习医学物理学、计算机、放射生物学等专业，这使得他们的专业门槛较高，收入也比一般医生高。
MD安德森癌症中心的肿瘤放疗科包括三个相对独立又统一的部门：临床肿瘤放疗科、肿瘤放射生物科和放射物理科。
临床肿瘤放疗科和放射物理科是根据疾病或解剖部位进行严格的专业细化。肿瘤放射生物科的研究结果可以用于指导放疗计划优化，放疗精确施照和肿瘤放疗疗效的进一步提高。
经过MDT会诊的病人，由放疗科医生明确放疗指征，并为肿瘤放疗专门制定一次CT扫描，勾画靶区，哪些是肿瘤，哪些是需要保护的正常组织。
接下来，有专门的剂量师--即放射生物科制定治疗计划，这一步非常复杂，需综合考虑到计算机功能和病人组织的耐受情况，设计一个最佳强度、最佳角度的治疗方案。
然后是物理师做测试、质量控制、优化治疗方案。之后再转到放疗科医生手里进行摆位、治疗计划的对接等等。一个优秀的放射治疗计划的设计，通常需要1~3天时间。
放疗科的前期投入比较大，但后期继续投入非常少。据研究，在癌症治疗方面，放疗用14%的社会资源，治愈了40%的肿瘤，而内科用62%的社会资源，治愈11%的肿瘤。“美国超过一半的肿瘤治愈都有放射疗法参与，其中有一部分是仅仅通过放疗就得到治愈。”张玉蛟教授表示，肿瘤病人在指征符合的情况下，接受放射治疗的性价比是很高的。
反观我国，放疗以住院治疗为主，物理师严重不足。截至2015年年底，我国放射治疗从业人员共50736人，医师和物理师比例为4.81:1。而在发达国家，放射肿瘤医师与物理师的比例为2:1。(数据来源：中华医学会第十三次全国放射肿瘤治疗学学术会议)
在设备上，国内医院平均每百万人口才有一台放疗机。而世卫组织建议每百万人口应配备3~4台放疗机。
在放疗领域，相较于上世纪80、90年代，我国确实取得了一些进步，但可以提升的空间还很大。
筛查：社会架构保证癌症的早诊早治
“什么样的年龄组要做什么样的筛查，美国的家庭医生都背的滚瓜烂熟的。”张教授称，首先，教育层面保证了美国民众对癌症筛查的接受度。
第二，医保。“只要能证明对降低癌症死亡率行之有效的筛查方式，例如乳腺癌、大肠癌、宫颈癌、肺癌的筛查，医保都是报销的。”
一项研究结果显示，肺癌筛查能降低20%的死亡率，基于此结果，美国迅速把高危人群的早期肺癌筛查列入医保。“从科研结果的出炉到医保政策的落地，美国能有一个非常迅速的反应。”张教授介绍，只要是FDA通过的药，就意味着保险公司必须花钱，而这个过程非常快。
以药物为例，仅仅是在美国临床肿瘤学会年会(ASCO)大会发表摘要，在全文还没有发表的情况下，一个月后，此药就已经进入了美国的医保。
不仅如此，美国从20世纪70年代开始轰轰烈烈的禁烟运动，20年后，成效就已经显示出来，美国肺癌发病率降低了25%。
张教授告诉我们一个例子，在他就职的MD安德森癌症中心，职工即使在家里抽烟，都会丢掉工作。新来就职的员工如果抽血检测显示一月内有抽烟史，必须强制戒烟，一个月后再来复查。如果检测结果还是阳性，就会像运动员一样被“列入黑名单”。
医务人员如此严格地从自身出发，民众能耳濡目染地认识到抽烟的危害，其社会影响力不言而喻。
三，法律。在美国，如果一个发现疾病晚期的病人没有接受过应有的筛查，其家庭医生是要负法律责任的。
教育、经济、法律三方密切配合，严格保证早筛早治，美国癌症生存率远远高于我国。由于早筛的开展，美国早期肺癌5年生存率已达到70%~90%，肺癌五年整体存活率为16%。
“为什么美国敢用‘治愈’来描述他们的病人？为什么我敢说美国60%~70%的癌症都能实现‘治愈’？原因就在此。”
未来肺癌的重要战场：生物精准与物理精准的联合应用
“目前我们在肺癌的早期、中期、晚期都有免疫治疗的课题在研究，我相信3~5年之后会有大量的研究成果来指导临床。”
继去年于Lancet Oncol发表立体定向放疗(SABR)对比手术治疗早期肺癌重要研究之后，时隔1年，今年的3月8日，张玉蛟教授团队又于Nat Rev Clin Oncol上发表论文，首创“ISABR”(免疫治疗联合SABR)这个概念。
张教授认为，未来肺癌治疗的方向一定在生物精准与物理精准的有机结合。即将免疫治疗与目前的常规治疗进行结合。其中，局部放疗联合免疫治疗会产生一种系统的、免疫介导的全身抗肿瘤反应，促进机体肿瘤免疫反应， 实现1+1>2的效果。
策略之外，物理精准也将进一步优化目前的治疗策略。
在谈到精准理念的时候，张教授也分享了目前放疗领域应用最前沿的质子治疗进展。
质子治疗是目前应用最前沿的放疗手段之一，它利用质子射线所具有的Bragg峰的独特物理特性，以极快的速度、很小的放射剂量进入人体，迅速到达肿瘤组织并释放全部剂量。而肿瘤后方和侧方的正常组织及器官受到的照射剂量几乎为零，从而实现以最大的照射剂量杀伤肿瘤组织的同时又最大限度地避免了周围组织及器官的损伤。
基于上述特性，张玉蛟教授认为，除了应用于儿童肿瘤、肺癌外，在中国特有的、比较常见的消化道肿瘤，例如肝癌、食道癌，质子治疗也能显示出其独特之处。
初步数据显示，使用质子治疗食道癌能够很好地回避心脏，对心脏损伤小，是质子治疗的一个很好的指征；而对于肝癌来说，肝本身是实质器官，它的质子治疗不确定性小，尽管它有运动度，但是现在对运动度的控制已经很好了。
现下，早期肺癌立体定向放疗联合PD-1抗体对比单纯免疫治疗，放射治疗结合免疫治疗是否可以提高免疫治疗有效率、从影像角度寻找最适合免疫治疗的群体等，这都是张教授目前正在做的研究。
专家简介：
▲ 张玉蛟教授 ，MD 安德森癌症中心
MD安德森癌症中心放射肿瘤部放射肿瘤科终身教授/胸部肿瘤放射治疗临床主任/放射肿瘤科立体定向放射治疗主任
美国放射肿瘤委员会成员
美国放射协会肺癌放射肿瘤标准委员会肺癌组首席专家
粒子治疗联合会(PTCOG)胸科组主席
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics (Red Journal)高级副主编
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