两票制真能降药价？等着市场来打脸
2016/12/23 医学界

    

     导语：笔者非常担心，我们目前的两票制改革，很可能和降药价一样是有“看似合理的理由”、“无法挑战的动机”、“坚定不移的决心”，却独独无人为后果承担责任。

     作者：周亚夫

     来源："医学界"微信号

     最近药品两票制急速推进的鼓声越来越密、全面推行似乎已成定局。但是两票制真的能够降低药品价格吗？真的能够压缩流通环节吗？这些问题还有必要再论述一下。

     两票制并不是一个新问题，七八年前，我就在《医药经济报》上发表过论述，说明中国的药品虚高，并不是由于流通环节过多。恰恰相反，流动环节过多是环境和制度催生的结果，而不是药品价格虚高的原因。现在试图通过两票制推行、解决药品价格虚高的问题，不能说是南辕北辙，但肯定是方不对因，也无法解决药价虚高的问题。

     药品价格高，根本原因还在于以药养医的现实。因为医务工作者的合法收入远低于合理的水平，在市场经济的环境中，必然在黑市上产生补偿机制，红包和回扣原因都在于此。正因为这样，这些年政府发了很多文件来治理红包问题，都无法消除。政府做了几十次药品降价，抓了不少政府官员，但抱薪扑火、扬汤止沸，始终治理不了腐败。

     再往下说，就药品的定价机制来说，发改委确定很多药品的价格。药品价格高，发改委价格司药品价格处是直接源头。一些药品在中国区售价远高于国外的水平就是证据，既然药品价格虚高，药品价格处是直接责任人，可否先把药品价格处治管理好？这样做效果不是比两票制要好很多吗？

     还有，中国的药品税收以增值税为主、而不是消费税，地方政府要收税，就自然会希望当地的医药公司来开票、以保留税收到当地，这也是中国药品流通复杂、商业公司很多的原因之一。如果税制不改革，直接采用两票制，恐怕会导致税收进一步向少数中心城市集中。

     目前的药品市场，基于价值链分析，中国的流通环节成本并不见得很离谱。在没有执行两票制之前，中国的医药商业公司基于其垫付资金、配送、仓储等服务，其所获取的毛利率虽然比美国高很多，但这主要是因为物流效率低下和回款周期太长。在竞争较为充分的环节中，商业公司难以产生高额利润。相反，在执行两票制后，反而会提高全国性规模商业企业的议价能力，导致商业公司服务费用的提升。

     目前的药品市场中，分享较多份额的是作为决策者的部分医生、以及终端销售代理公司和药企。如果医生的薪酬机制不能改善，医生佣金部分费用很难降低；此外，医药代理公司作为药品的终端营销公司，从营销上看，获取一定份额的佣金，是合理的，未来也很难降低。两票制的执行，恐怕会压缩企业的利润、同时扩大规模医药商业公司的获利能力。至于能不能降低药品支出？这个只有天知道。

     我们最近这些年的医疗改革，要强基层、建基本的政策，执行的结果是基层医疗大倒退；我们经常降药品价格，结果药品价格却越来越高，以助于不得不搞两票制了。这样政策目标和政策结果严重背离的事情，在过去十多年的医改中屡见不鲜，却从来无人为此担责。笔者非常担心，我们目前的两票制改革，很可能和降药价一样是有“看似合理的理由”、“无法挑战的动机”、“坚定不移的决心”，却独独无人为后果承担责任。

     两票制改革的推行，恐怕现在说什么都晚了。但笔者还是忍不住要说两句风凉话，并且等着市场用结果来给一些人打脸。

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