"我愿意为病人冒风险，但前提是家属不能扯皮！"
2016/12/30 医学界
导语：在我的行医生涯中，我是愿意为病人承担风险的，一些被别人认为不能做的手术，只要有希望，我都乐于接受，但前提是家属理解，不与医院发生纠纷。
作者 | 纪光伟
来源 | "医学界"微信号
2016年12月7日下午15点多，病房内的病人不多，也快到下班的时间了，我在外二病区准备查看一下病房，整理医疗文书。
突然接到外一护士的电话，病房收治了一例急诊的嵌顿疝病人。这是一位77岁的老年男性病人，主诉排尿困难三天，泌外医生在准备导尿时发现，病人的左侧腹股沟区有一个包块。
询问病史得知病人诉左侧腹股沟区包块不能还呐三天，体检发现：腹肌稍紧张，左侧腹部压痛阳性，反跳痛阴性，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，左侧腹股沟区可及3×4厘米大小的包块，不能还纳，肠鸣音活跃。
我考虑病人是嵌顿疝，但对于病人提供的包块嵌顿三天的病史，似乎与临床不相符，是否老人年纪大了，表述不清楚？经过术前准备，与家属谈话，告知病情和手术方案，并告知如果发生肠穿孔，则可能需要做两个切口，在家属签字同意后，我们于下午16点多急诊手术，手术取左侧腹股沟包块处切口，切开后见包块周围结构不清，仔细分离切开疝囊，见疝囊内有大量脓性液体流出，肠管表面有明显的脓苔，考虑病人已经发生肠穿孔了，由于无法探查腹腔内的情况，我立即夹闭疝囊；用活力碘纱布填塞创面。
手术中与家属谈话，交待病情后，另取左下腹经腹直肌切口，探查腹腔内有约2000毫升粪水样液体，回肠距离回盲部约200厘米处可见一个直径约1厘米大小的穿孔，周围有约直径3厘米的炎性区域，上端肠管高度扩张，直径达5厘米，肠管内有大量的肠内容物，穿孔下段的肠管空虚，结肠和直肠内可见大量坚硬的粪便；肠管表面可见大量的脓苔；盆腔及左侧腹腔内可见大量脓苔紧密附着，降结肠周围见脓苔几乎包绕肠管。
我意识到这是从医33年来遇到的最严重的一例腹膜炎病人，腹腔内的感染极为严重，肠壁和腹膜后的脓苔像“地板胶”一样紧紧地黏附在肠壁、腹膜后和盆底，肠管与盆底和腹膜后已经形成了较为致密的粘连了，分离十分困难，根据以往的经验，这类病人手术后肠道功能的恢复将是十分缓慢的；由于病人需要做回肠部分切除术，为了让病人肠道功能能够尽快恢复，排空肠内容物是十分必要的，切断肠管后，将病人的肠内容物分次挤出，用碗盘接了5盘大便，手术室内臭不可闻。
由于专业的原因，在手术中为病人“挤”大便是我经常要做的事情，由于挤得多了，在手术室的护士戏称我是“玩大便”的医生，或许明天大家又会说我“玩大便”了。
挤空肠管内的液体和大便后，切除了部分回肠，做了回肠吻合术。吻合后，严重的腹腔污染怎么办？按常规应该清除肠壁上附着的脓苔，以前遇到这样的情况，我们在手术中用湿纱布轻轻的一擦，脓苔就会擦掉，但这个病人不行，我们改用干纱布擦，仍然无法擦掉，最后只有用手和血管钳“揭”，才能揭掉少许的脓苔，腹膜后和盆地的脓苔更是无法祛除了。
由于病人年纪大，病情重，不能“恋战”了，要尽快结束手术。我们用了大量的活力碘盐水冲洗腹腔，在腹腔内放置了4根引流管，腹腔内放置防止粘连的药物，清点纱布器械后，准备关腹了，考虑到如此严重的腹腔污染，切口完全无法保护，看来切口的感染是无法避免了。为了防止病人的切口裂开，关腹前我们用10号线做了5针减张缝合，切口用双氧水和活力碘冲洗后，缝合了切口。
再次消毒后，我们去除了腹股沟区切口的纱布，打开疝囊，封闭了疝囊，剪去了多余的疝囊组织，用4号线连续缝合加固。该病人的腹膜前间隙十分宽大，是否放置疝补片？这个问题让我十分纠结，按照原则，这样严重的污染的切口是不能放置疝片的，但病人可能面临着第二次手术修补，因此，不放疝补片是符合医疗原则的，我也无需承担任何责任；如果放置了疝补片，一旦病人发生切口感染，就需要长期换药，甚至需要再次手术取出疝补片，手术后的工作量也会增加不少，而且还可能引发纠纷，怎么办？
我再次到手术室门口与家属谈话，告知两种方法的利弊，如果家属同意放置疝补片，我愿意为病人冒风险，但前提是家属不能扯皮。家属同意术后补签字，在取得了病人家属的谅解和同意后，我将腹股沟的切口进行了反复的消毒处理，采用“三明治”的方法对疝补片进行处理，即在疝片的下方放置负压引流管，在疝片的上方放置橡皮引流片，以确保疝片能够充分引流，预防感染的发生。手术到晚上21点结束，这时手术已经进行了5个小时。
手术顺利下台了，家属非常高兴，手术后，我跟家属进行了医患沟通谈话，告知了病情非常危重，目前只是万里长征走完了第一步，病人还面临着能否救活，以及多脏器功能衰竭、肠道功能的恢复、切口感染和疝补片感染等五道关，真可谓过“五关斩六将”，“九死一生”，听到病人可能有生命危险，有一位家属表示不能理解，我认真地跟家属做了解释，最后获得了家属的理解，顺利地完成了医患沟通的谈话签字。
谈话结束后，家属执意要请我们吃饭，我们才想到还没有吃饭，面对家属的盛情，我们推辞不掉，加上确实没有什么东西吃了，更重要的是通过吃饭可以和家属进行更好的沟通。晚饭时与家属进行了充分的沟通，家属也对病情和可能发生的危险有了充分的了解。
回到医院已经是晚上11点多了，想到病人病情太严重，随时可能出现问题，一旦病人出现死亡就可能出现纠纷，就面临着家属封存病历的可能。最终决定不回家了，留在医院，一方面可以即刻完成所有的医疗文书，同时也可以观察病人的病情变化。到第二天凌晨1点终于处理完所有事物，病人病情还算平稳，我才到值班室休息了。
第二天早上7点查看病人，得知病人手术后近十个小时一直无尿，我的头“翁”的一下“炸”开了，肾功能衰竭？这意味着“多米诺牌”要启动了，我立即安排给病人抽血，同时加大输液量，应用利尿剂。
早上8点，我请了内科会诊，如果按照程序走可能需要很长时间，最后我干脆拿着会诊单下楼直接找到Z主任。Z主任也迅速放下手中事情来协助我处理。
急查的结果显示，尿素氮21.15mmol/L，肌酐236.6umol/L，钾5.90mmol/l，综合考虑我们还是认为这个病人是肾前性的。在Z主任的指导下，我们加快输液速度，应用激化液，正好当天外二也有一个危重的病人，我只有不停的两边奔波，到了中午11点，病人终于有了小便，我紧张的神经终于有了一丝松弛。
在以后的几天内，我们病人出现了水、电、酸碱平衡的紊乱，我每天数次的查房，每晚几次电话了解病人病情，经过大家的努力，病人的情况有了好转，手术关、肾功能这两关过去了。但术后第三天，病人的两处切口均出现了红肿，腹胀，肛门一直没有排气，给予扩肛和灌肠没有任何的效果，术后第四天，我只有带着手套将病人直肠里的大便抠出，但手指只有7厘米长，最多也只能抠出距离肛门8厘米处的粪便，再深处的粪便我只能可“望”而不可及了。
怎么办，大家一起想了许多办法，开始用灌肠的方法，但灌肠没有灌出大便来，护士小G还是经验丰富，硬是将肛管插入坚硬的大便中，灌出了部分大便，但以后的灌肠就没有大便了，我发现是肛管在直肠内“打转”，无法深入远处的肠管，注入的石蜡油全部聚集在直肠内，没有起到任何作用。
看着病人一天天的腹胀，怎么办？和我一起上台的P医生提出能不能用从胃管内注入食用油？真是一个好办法，可以起到润滑肠道软化大便的作用，我立即让家属准备食物油。但这是一个缓慢的过程，不可能马上解决问题，能否在肠镜的引导下，通过器械将坚硬的大便钳夹出来？
在与肠镜室的沟通中，得到了他们的支持。在肠镜检查中，发现结肠内尽管有坚硬的大便，但并不是很多，但由于病人无法承受，肠镜只能进入60厘米左右，我们只有灌入甘露醇，等病人自己排出。
后来我们又请了中医科会诊，用中药和针灸等方法，终于在术后12天病人自己排出了大便，病人又过了第三关。
由于切口进行了认真地消毒、术后充分的引流，加上药物和物理治疗，切口的红肿也开始消退了。
术后第十五天，拆除了减张线，切口没有感染，又过了第四关，我高兴的心情难以表达。
今天，病人终于可以出院了，忐忑的心终于放了下来，可是，还有第五关，疝补片会不会发生感染？出院的时候，我向家属详细交待了注意事项，定期到医院复查彩超，如果有不适，随时到医院就诊……病人还需过第五关。
一个非常严重的腹膜炎的病人如此顺利的出院了，这一奇迹的发生，让我，让医务人员，让家属，都非常的高兴。今天(28日)是老人出院的日子，他的子女和远在汉阳的妹妹都到医院接老人回家，病人和家属的感激之情溢于言表，老人的妹妹说：“我是今天早上5点从汉阳赶过来接哥哥出院的，感谢你们高超的技术。我们知道老人的病情重，我们没有想到能够救活他的……”
看到病人从死亡线上拉了回来，看到病人和家属感激的心情，我们作为医生，心情是非常高兴的。而同时我也在想，这例病人的成功救治，给我们带来什么思考呢？
敢于为病人冒风险：在恶劣的医疗环境下，并非每个医生都敢于为病人冒风险的。如果手术失败随时可能引起医疗纠纷以及高额赔付。在什么情况下医生才敢为病人冒风险呢？家属对医生的理解和信任。
注意保护自己：作为医生，为病人承担风险的前提是要保护好自己，充分与病人和家属进行沟通，充分说明潜在的风险。
在我的行医生涯中，我是愿意为病人承担风险的，一些被别人认为不能做的手术，只要有希望，我都乐于接受，但前提是家属理解，不与医院发生纠纷，因此，我在这类病人的医患沟通上花费了大量的时间，应该说多数病人是讲道理的，只要事先告知家属的风险，多数是可以理解的。这就要求医生有一个前瞻性的思维，充分预测到病情的发展。
在这例病人中，我成功地与家属进行了充分的沟通，将病人可能发生的问题进行了充分预测，事实上，这例病人治疗中出现的每一个问题，事先我都进行了成功的预测，每一个问题的解决，也及时告知病人，风险已经释放了，正因为如此，才赢得了病人和家属的信任，也为病人的治疗创造了条件。看来，一个合格的医生，还要是一个“预言家”。
自己动手、处处留心病情变化：在现有的环境下，我只有任何事情都亲力亲为，谨小慎微，出不得半点的差错。由于医院人才的流失，三级医生很难配齐，因此，我现在是一个集三级医生为一体的“合体”医生，从病历书写、病房管理、手术、术后换药等所有的事情都得我亲自完成，以至于这个重病人手术后，我在交班会上一句话没有说，有位主任点名要我说，我的回答是：“算了，还是我自己扛吧。”其实，谁不想有一个帮手呢？多一个人就可能多一个主意。我们的P大夫不是给了我很好的建议吗？
五医疗收费如此廉价：我看了一下结账单，这个病人20天的住院费用只花了2.1万多元，看到这样的收费单据，我简直哭笑不得。抢救了一条生命只有2万元的医疗收入，这样看来，还真不如收治几个轻症的病人，吃点药，打点针，即有收入，又没有太大风险。如此廉价的医疗收费，既是对医生劳动的不尊重，也是对生命的不尊重。
五必须发扬团队精神：外科应该是一个团队作战，现代医学也强调多学科诊治，但限于我院的条件，难有整齐的团队，难有多学科的协作，这就需要个人利用自己的人格魅力，去邀请多学科的专家协助治疗，事实上，我们通过内科，中医科和针灸科的团结协作，让病人取得了好的效果。
不管怎么说，这么严重的病人顺利地出院了，我们都很高兴，我的20天的付出终于有了回报，这种回报是精神层面的，是对自己职业行为的肯定。度过了艰难的20天，能有这样的回报，值!
(本文为"医学界"微信号原创文章，转载需经授权并注明出处。)
投稿邮箱：yxjtougao@126.com
业务合作：021-58545118
▼过往的君子给我赞~
http://weixin.100md.com
返回 医学界 返回首页 返回百拇医药