如何从菜鸟小医生成长为临床老司机？
2017/1/20 医学界

    

     学习知识是理论、实践、再理论、再实践，循环往复、螺旋式上升这样一个不断提高的过程，医学知识的学习更是如此。

     文 | 曹秀峰(南京医科大学附属南京医院、南京医科大学附属逸夫医院肿瘤外科、胸外科主任医师、教授)

     来源 | "医学界"微信号

     过去我们常说：“不但要有为人民服务的思想，还要有为人民服务的本领”。医生更是如此。对医生而言，为人民服务的思想说的是职业道德，是医德，为人民服务的本领是医疗诊治的技术水平，是医术。

     别忽视了基础理论

     对于年轻医生来说，学好基础理论是十分重要的。做一个称职的医生，首先要熟练掌握书本知识，各种规范、指南都要深刻了解。再以此来指导实践，经常对照病人，尤其是疑难危重病例，更要急用先学，活学活用。

     比如，要做一台直肠癌手术，首先要复习一下直肠解剖、手术步骤，可能的医源性损伤及其并发症的预防及处理。如果时间允许还要了解一下国内外诊治现状，各种微创手术，尤其是保肛手术的疗效评价等。

     我在做住院医师的时候，除了熟练掌握了在校学习的书本知识之外，还通读了黄家駟主编的《外科学》、钱礼主编的《腹部外科学》，结合每一个病人去复习学过的书本知识，包括对病人的诊断、鉴别诊断、处理原则、可能的并发症的预防及处理等等。基础的书籍有《腹部外科手术常见并发症的预防与处理》和王一堂教授主编的《胸外科手术常见并发症的预防和处理》。到了主治医师阶段要注重参考文献的学习，了解某一种疾病的术式改进和治疗进展，分析这些改进或进展对你正在处理的病人是否有帮助，并在术前讨论应积极做系统发言。

     遵守规范和指南

     再有，近十几年对某种疾病都会有相应的诊治规范与指南，所有从业的专科医生都应该熟练掌握并严格遵守。这些规范与指南除了是诊疗标准外，还是专科医生自我保护的法律武器。

     比如，食管癌前病变过去分为轻、中、重度异形增生，其中重度异形增生是内镜下粘膜切除和粘膜剥离的适应证，如果手术那就是过度治疗。而如果把轻、中度异形增生也去做粘膜切除或粘膜剥离，这更是过度治疗。

     王国清教授随访过686例食管癌前病变患者3.5年，其中异形增生轻度患者95%逆转为正常鳞状上皮；中度患者27%进展为癌；重度异形增生患者66.7%恶变为癌。重度异形增生也就是我们常说的高级别瘤变。还有人把癌变已突破基底膜的病人也做粘膜切除，殊不知这类病人已有近20%发生淋巴结转移。我们常常收治到做过粘膜切除后半年左右残留癌生长而再次手术的病人。

     规培十分有必要

     还有一点是目前有不少人对住院医师规范化培训有所抱怨，一方面我也确实认同需要提升医师规培待遇，但另一方面我认为规培是十分有必要的，通过培训让我们了解更多交叉学科的知识，有利于工作中思路的扩展，减少漏诊误诊。

     有这样两个我亲身经历的病例。第一个，五年前，一名62岁男性因贲门高级别上皮内瘤变至军区总医院行粘膜剥离术，术中发生大出血，输血5000ml，后康复出院。但出院后患者常感觉怕冷、疲劳无力，并且出现全身浮肿。随后该患者在军区总医院反复入住消化科进行输注白蛋白治疗。由于白蛋白难买，该患者通过熟人找到我来买白蛋白，我就问了病情希望能看病人。那时是夏天，当我看到病人的时候，他穿着皮袄皮裤，精神萎靡，全身浮肿，这时我想到了席汉氏症。在给他检查甲状腺素和促甲状腺素后，发现是甲减，于是我给予该病人甲状腺素治疗3天，之后，病人脱下了皮袄，然后再给他调整甲状腺素用量，结果该病人至今健康生活。

     另一个也是5年前，60岁男性因垂体瘤在上海华山医院手术，术后1年持续乏力，不思饮食，进行性消瘦。随后该患者在盐城市一院反复入住消化科治疗，主要是补充营养。该患者找到我以后我给他做了相关检查，确诊为垂体前叶功能不全，给予醋酸泼尼松2.5mg，Qd,甲状腺素片100mg，Qd治疗，该患者目前健在。

     对年轻医生的一点告诫

     另外还需要告诫一些年轻的外科医生，在住院医师阶段不能仅重视手术而不重视病人的管理。更不能因为无法参与手术而有不良情绪。过去实行的住院医师24小时负责制是很有必要的。让你观察到某一疾病发生、发展、转归的全过程，有利于对疾病的理解和知识的巩固。

     我在做住院医师和主治医师阶段常常管18-22张床位。副院长、科主任总喜欢把危重病人，有并发症的病人放到我管的床上。我除了值班24小时在病房外，平时每天要在病房12-15小时。那个时候，我选择了自发做好食管癌病人的术后随访登记工作。医院有一份病历，我家有一份随访登记表，工作服口袋里总有一个小本子，病人何时复查都有详细的记录，而后再誊写到随访登记表中。因此，上级医师要写文章我很快会把资料拿出来，他会告诉我要讨论几个什么问题，文章初稿完成后交于上级医师，我自己能为上级医师做这点小事而高兴，更为学科建设出了一份力。大家可以查查看我上个世纪九十年代前后的文章，我基本上都是第三、四作者。在上述过程中锻炼了我，让我逐步成长为一名合格的外科医生。平时我还注意病历书写，在我住院医师阶段，每一次病历检查几乎都会有我的病历供大家参考学习。

     医学知识精细复杂又浩如烟海，医学知识的学习需要平时的点滴积累，并且，我们要将医学与学医当作一项终生的事业。只有坚持知识更新，才能在医术上不断提升。

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