一个医生的赌局
2017/2/24 医学界
这样的赌局，在ICU医生的日常医疗中，是一个常态。
作者 | 殳儆
来源 |"医学界"微信号
我是一个ICU医生。
找老刘一家谈话，我踌躇了很久。老刘一家决定放弃治疗，按照风俗把老刘接回家。
老老少少在重症监护室门口徘徊，犹豫，家庭会议了5天。老刘的大女儿来签字，做回家的准备。看得出，全家都对老刘很好很好。心理煎熬的焦虑和伤感弥漫在空气里，不需要仔细辨别就可以感觉得到。陪夜之后通红的眼睛，缺乏洗漱的“隔夜”气味，监护室大门外神经质的来回踱步。ICU医生都再熟悉不过了。
通常，这种自动出院的谈话，管床医生能够处理得很稳妥，不需要由我来谈。花额外的精力来召集老刘全家，慎重地再次谈话，是因为我希望他的子女下定决心再坚持一下，哪怕是再坚持3天。
老刘已经85岁了，虽然插着气管插管，上着呼吸机，他能够清醒地表述自己的意愿，他写下来的意愿是：回家。歪歪扭扭的笔迹，清楚地表达：他对自己的病已经失望了，他要把自己人生的最后一段路走在自己家里。子女做出这样的决定，很大程度上，也是在答应他自己的要求。
5天来，他就躺在ICU的床上，治疗强度很大。5天前，他转入ICU的时候，咳血性痰，氧合降得很快，无尿。我们用最快的速度气管插管上了呼吸机；深静脉穿刺上血管活性药；接着是用CRRT机解决持续的无尿。
ICU的常规治疗就是这个样子，用尽手段，先把生命维持住，维持在悬崖状态，用很多的管子，很多的机器，伴随而来的是很多的痛。病情要在悬崖状态要维持多久，能不能最终离开危险的悬崖回到安全的地带上，谁也不知道。命悬一线，是个很形象的词，医生所有的武器都用上了。
老刘是感染性休克，死亡率非常高的疾病，他又是耄耋之年的老人。
治疗中的样子，子女，孙辈每一双眼睛看着都觉得难过。想想那些管子，穿透肌肉放置到股静脉里，通过咽喉插到声门下的气管里，想想都觉得痛，觉得难受，这是为人子女再正常不过的感情。
探视完之后，是对未来的担忧，病能不能够看得好？能不能够不留后遗症地看好？
还有拿在手里的治疗清单，每天递增的数字，一天能够承受，二天能够承受，但是它好像在用固定的速度不急不缓地持续增高，会增到一个什么高度呢？
希望不大，痛苦很大，费用很大。——这是对疾病最客观的判断，每一天，通过不同的医生，通过探视，传递给家属。
病情和治疗，象是一场拉锯战，屏气凝神地在悬崖状态维持微妙的平衡。现在，病人和家属先决定放弃了。
我不是一个“人定胜天”型的医生，在重症监护室里当了18年医生，见惯生生死死，对于DNR，对高龄老人的有限度治疗，对于有创治疗的适应症控制，都已经成为一种工作的习惯。换句通俗的话来说：病人放弃治疗自动出院这个事实，不可能在感情上引起我任何不适。尤其是高龄病人，我一向主张要尊重病人的主管意愿。
你问我为什么要阻止老刘的家人放弃治疗，我说“直觉”，你相信吗？
5天来，老刘的状态并没有什么太大的改善，化验指标的升升降降，不能一概而论。关键性的指标：仍然无尿，呼吸机参数仍然很高，升压药稳中略降。待我做完超声评估，看完化验变化后，我觉得：
他的肾功能在恢复，会恢复，可能在接下来的几天中恢复。只是感觉，没有确切依据，人们把这样的感觉叫医生的经验。
直觉认为老刘和他的子女对时间的把握太操之过急了。是不是我的直觉错误呢？我不知道。我决定赌一把。
如果我判断错误，赌输的结果是：花更多的钱，吃更久的苦，最后还是要送走老刘。
赢的结果是：花更多更多的钱，吃更久更久的苦，但是老刘有一线机会活下来。中国人都知道的古语是：病来如山倒，病去如抽丝。
——其实医生没有赢面，只有压力。对医生最好的结果，也有可能是：病人和家属都已经接受了死亡的结局，长痛短痛，一了百了，全了老刘自己的心愿。
我为什么不愿意顺水推舟，接受这个最容易的结果呢？
因为我知道内心深处有一道坎，就象一道鸿沟，不作这个努力就绕不过自己的这道关。
85岁的生命有多少意义？这样的哲学命题医生不需要去想，我已经把它转化为医学的命题了。就像这样：病情有没有可逆因素，病人的基础脏器状态好不好。
30分钟冗长的谈话，劝家属再等一等，再劝老刘耐心一点；家属再次的家庭会议……最后选择相信我的直觉。
回家的方案推迟了，躺在病床上的老刘显出很厌烦的样子，他没有办法讲话，只能用恼怒地敲敲床来表示。
但是第二天，他的导尿管里开始出现了少量尿液，深受打击的肾脏在慢慢复苏了。第三天，尿量开始增加……。就像我的直觉告诉我的：病情的转折点可能就在那几天之间。
直觉是对的，如果不坚持那一下子，这一丁点的机会不会出现；不过压力并没有减少，老刘只是在悬崖上后退了一小步而已，离脱离CRRT，离拔除气管插管还有千难万险，还有无数个未知。在那个节点上，家属选择了相信我的直觉，在接下去的治疗中，我的压力一定是只增不减。
每多走一天，就是离痊愈多一分希望，但并不保证下一步是前进还是后退。
每多走一天也是在赌注中多下了一分，对病人和家属来说，就更加不愿意输，更加输不起。无形中对我寄的希望也就每多走一天，就是离痊愈多一分希望，但并不保证下一步是前进还是后退。
每多走一天也是在赌注中多下了一分，对病人和家属来说，就更加不愿意输，更加输不起。无形中对我寄的希望也就多一分。就象那住院清单上不断累积的数字。
这是我当时踌躇的原因，这样的赌局，在ICU医生的日常医疗中，是一个常态。我得做这个艰难的医疗决策，扛起所有已知未知的压力，面对一局几乎没有赢面的赌局。
半个月后，老刘拔掉了所有管子，离开重症监护室转到普通病房，再2个月，他出院回家过年了。我松一口气，在那个节点上，没有押错。对着蓝天轻轻一笑，这件事就此可以笃定地放下。
老刘本人不会记得我，因为在ICU期间他使用的很多镇静，镇痛药物会让他产生“顺性遗忘”他会把脑中不愉快的记忆抹去，ICU和我都在被抹去的记忆中。
我也会很快把老刘的面孔忘记，因为每天都有很多类似的面孔，类似的危重病人，插着管，上着机器，他们和康复后的样子大相径庭，我根本记不清楚这个和那个。
这是ICU医生的日常生活，信任或者不被信任；选择继续或者选择放弃；唯有压力，是永恒的。人的适应性非常强大，当承担压力成为一种习惯，压力放在肩膀上也就安之若素。
我的高中同学很不服气地问我：你这个当医生的“熟女”，值了那么多通宵夜班，考了那么多试，也不见你比我们老。
——可能的，我相信，每一次我赌赢了一局，老天会在衰老的蓄水池中为我扣掉一点。同时在我经验的蓄水池中为我增加一点。
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责任编辑：关月
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ICU医生，真是神一般的存在啊
这张会诊单，我给差评!
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