小心，很多心梗病人就死在这个点上！
2017/3/19 医学界
"病人的堵塞在主干通路上，再灌注后，可能会出现严重的表现，这是心梗病人的鬼门关，主干堵塞的很多病人就死在这个点上……"
作者 | 殳儆
来源 | "医学界"微信号
我是一个ICU医生。
心内科的周主任乐呵呵问我：那个左主干堵塞的病人要出院了，一起来拍个和合影好吗？!
我和ICU的李医生对视一眼：啊!才7天，他就可以走回家去了。真的是冰火两重天!
那天我接到电话，跑到到导管室的时候，台上已经开始在操作。病人是个体格魁梧的中年壮汉。腰围肥大，躺在那里，看上去很醒目小山一样的肚子。
我瞄了一眼控制室桌上的一卷心电图，又瞄了一眼急诊病历本。50岁的男性病人，1小时前开始典型的广泛前壁心肌梗塞表现。
先我一步到达的ICU李医生说：主任，刚已经造了一下影，左主干堵塞。心内科觉得可能会用到IABP(主动脉球囊反博)，叫我通知你过来评估。
“嗯!”我习惯性地看向监护仪。
血压没有掉：110/80mmhg，指脉氧饱和度有95%，只是心电监护上室性早搏很多。心脏的三支血管中有两支出了状况，循环还能维持，估计右冠优势的可能性大。
我仔细看着屏幕。心内科的周主任正在尝试往左前降支进导丝，并不顺利。细弱柔软的导丝从对角支慢慢进入。
应该是快要球囊扩张恢复血流的时候了；应该是需要抢救人员准备的时候了。我到的时间刚刚好。换好工作衣，坐在控制台前看着屏幕，瞄着监护仪。
我们ICU医生是医院里的保障部队，从导管室到手术室，到内镜室，这种功能用时髦的名词叫RRT(快速反应小组)，是医院里的“救火”队员。
为了执行高效的保障功能，我在导管室看五花八门的介入手术看过好一阵子，在手术室里看从头到脚的高难度手术也看过好一阵子。手术医生大致要做什么，危险点在哪里，可以估计得八九不离十。所以成为内科医生中的一个奇怪品种。
心内科周主任的台风不错，他正在用硝酸甘油注入扩张冠状动脉。这个点，是介入手术最危险的时候。有经验的医生都知道，堵塞的动脉重新恢复血流的过程中，会出现缺血再灌注伤。通俗的话来形容，受过伤重新恢复血流的心脏会失去秩序，心律失常，持续乱跳。他在争取让血流缓慢有序地恢复。
病人的堵塞在主干通路上，再灌注后，可能会出现严重的表现，这是心梗病人的鬼门关，主干堵塞的很多病人就死在这个点上。
现在马上要用球囊去扩了，这个危险的时间点马上要到了。
我和周主任搭档时间并不长，他的操作很熟练，也懂得在适当的关键点慢下来，张弛有度。球囊在那个位置扩了一下。
立刻看心电监护。室速。一长串的正弦波。病人濒死一般地凹起来，发出惨烈的叫声。
三个做急救的医生立刻冲到操作台前，心脏按压，准备除颤仪。面罩给氧。
长期做急救的医生，对危重状态的处理，比专科医生要习惯得多，这是医院内需要“RRT”的理由。
电复律，无效，继续室速。
再次复律，无效，继续室颤。
推药物，再次电除颤，无效，继续室速。……
如果心律失常发得无穷无尽，病人的性命就不能保住，——抢救时的心理压力不轻。急救医生的心练得比旁人强悍很多。
心电监护上是无穷无尽的正弦波加细碎紊乱的曲线。
“谈一下”。
“再充电”。
我一边保障病人的气道氧合，手里不停地准备气管插管的器械，一边简短地调度赵，李两位医生。抢救的时候，再多的手也会不够多，重要的是分工要明确。
推药，再次电除颤。
六次电击以后，心电监护上，紊乱的曲线终于消失，恢复了规则的QRS波群。
病人从濒死的挣扎中缓了过来，并没有清醒，但是面色恢复平静。动脉搏动有力。
我抬头看一眼心内科的周主任，他很紧张，额头冒汗。他也在看我。按照常规步骤，应该在堵塞的位置放入支架撑开。让血管稳定恢复血流。不能通畅的左主干堵塞病人，死亡率极高，后续仍有很多很多鬼门关。
但是，心肺复苏长达20分钟的病人，此刻要继续操作，对术者而言，心理压力不小。
他在征询我的意见。
“你做，我们保障。”我控制情绪平静，淡定地说。保障意味着气道管理，和随时准备装IABP(主动脉球囊反博)。
我的平静淡定，可以让他借力，去做关键的操作。心理支撑对正在做操作的合伙人非常重要。很多时候，借那一点点勇气，就可以过关。如果我情绪态度毛毛糙糙，他会心乱。
片刻，他更换手套，回到操作的位置上准备继续。血流在缓慢恢复，心电情况在慢慢稳定，但仍然象海啸之后的波涛汹涌。
“要不要先插了气管插管，镇静了再做？”一旁协助的赵医生征询我的意见。
我看一眼监护屏幕，现在的心律，血压，氧合都恢复到了安全范围。
保护性气管插管，镇静下继续做，操作固然可以更加从容，但是病人体格这么壮，用了镇静剂后插管，可能会出现血压骤降，影响到刚刚恢复的冠脉血液供应。如果低血压时间长，就免不了被迫做IABP。现在有三个抢救技能过关的急救专业医生，保障氧合，开通气道，任何时候都可以。
脑袋好象《生化危机》中的艾丽丝，马上要进入快速进攻，高速运转着各种可能，评估最简洁安全有效的计划。不同的决策，病人付出的后果可能会天壤之别。
近20年的ICU医生生涯，我的理解是：操作都不难，难的是找准那个刚刚好的时间点，不轻不重，不前不后，四两拨千斤。——这是我追求的临床医生的一种境界。
周，赵，李，台上台下的几位医生一齐望向我，征询意见。
再望了一眼监护仪，看一下动脉搏动。“暂时不插，东西就准备在边上，周主任继续操作，我们随时保障。”我把插管的操作车推在一边，向台上示意继续。
接下来的操作，速度很快，支架在合适的位置上撑开，造影剂推入，通畅的血流完全恢复。
全体松一口气。过关了!透视下，心脏搏动开始有力。
周主任愉快地开始脱手套，长吁一口气。
“右冠，右冠。”我们几个台下的吃瓜群众立刻提醒他，太紧张了，他把右冠还没有造影都搁在了脑后。周主任呵呵笑笑，换了手套继续操作，通畅粗大的C形，和我最初评估的一致，病人是右冠优势型的。
呃!开通冠脉的时间，距离梗塞75分钟。已经足够迅速，他会恢复得很好。病人安全送进ICU做手术后的监护。只是监护，就可以了!
几个医生都很高兴。
“在恢复血流的地方等了一等，在气管插管的地方等了一等，让子弹飞了一会儿，今天才代价这么小就可以完成。”我向周主任笑笑。
“对对，不然病人的创伤，费用，住院时间都会高很多很多，多谢你们。其实我当时也犹豫得很……”周主任翻看着手术影像开心地对我说：“你说得太对了，让子弹飞一会儿，这个病例我要做好了拿出去交流一下。”
病人恢复得很快。一周出院。
“你们心内科和他一起拍吧，吃瓜群众就不凑热闹了。”急救团队的医生们一齐回绝。
急救团队是做防守的：防守，保障，判断，维护。ICU是医院强大的后台程序，保证高质量高危的操作能够顺利进行。
病人的样子早已经不记得，他也不认识我们，但是不要紧，只要知道美好的生命用最小的代价维护得那样好，他继续健康的在这个世界上生活，我们已经够高兴。
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