北京医改之问：为何把医生分为三六九等？
2017/3/27 医学界

     编者按：3月22日，北京推出重磅医改政策《北京市医药分开综合改革实施方案》，取消挂号费、诊疗费、药品加成，设立医事服务费。这一牵涉北京所有公立医疗机构的政策瞬间吸引无数关注和评论，在一片赞扬声中，卫生领域专家、原广东省卫生和计划生育委员会副主任廖新波发出一声“纳闷”——为何同级医生在不同级医院价值不同呢？

     作者 | 廖新波

     来源 | "廖新波"微信号

     原标题 | 医生诊金不可与服务费捆绑

     “北京明年起实行医事服务费。门诊、急诊和住院费用相应调整。这次调整依然存在严重的行政等级观念：相同的服务医院级别不同价格不同；同级医生在不同级医院价值不同，纳闷!这怎么不使医生往大医院钻呢？为什么不可以医院服务与医生服务分账核算呢？”

     这是我去年2016年12月22日发的一条微博，针对去年底盛传的北京医改政策。当时许多人还在质疑这个方案是否可以出台，毕竟大家还没忘记前年2015年3月份“重庆医疗费用涨数倍，治疗费用飙升重庆患者拦路抗议”的一幕。

     但是现在，《北京市医药分开综合改革实施方案》4月8日正式实施，几乎是铁定的了。

     我想说，在谈及北京医改举措所带来的幸福感——看病挂号取药收费模式改变，服务费上升，大型检查费用下降……，确实是一个“重磅”的改革。这项改革是以取消药品加成为主线的综合性改革。然而，这种改革必然也带来了美中不足，因为“就价改价”，没有解决医生同质同价的核心问题——制造了同级医生的等级差别，制造了医疗技术使用的等级化。

    

     也许大家不敏感，但是我认为，医生的问题是医改最核心的问题之一。医改新方案提出：“把基本医疗卫生服务作为公共产品向全社会提供”。这句话言简意赅，意义深远!如果按照我的医改观，就是“三回归”：“对生命尊重的价值观回归，尊重医生的价值观回归，公立医院公益性回归”。只要“三回归”实现了，医改所有的目标就实现了!下面仅就“医事服务费”谈几点看法。

     医生诊金不可与服务费捆绑

     首先，将医生诊金与医院服务设施的成本混为医事服务费是一个不恰当的“组合”。我一贯认为，服务价格改革很复杂，如果彻底改变过去国家养医生的制度，就必须全面的医院服务、医生服务和其他附属服务的核价，分账支付，以彻底纠正“以X养X”的头痛医头脚痛医脚的“蹩脚政策”。

     比如，现在的医事服务费就是从药事服务费的一种平移，就是试图通过医生的服务费弥补药事服务费的缺如或其他服务成本的补偿。事实上，医生的价值与价格本来就没有统一过认识，药品、药事的服务本来就没有“出口”——不知道在哪里体现。

     因此，通过医事服务费来弥补“零加成”带来的医院亏损，显然很不适合。这有意无意地对医生精神绑架——把医院服务成本绑架在医生服务的价格上。纵观国际，几乎没有支付方式是这样给医生服务定价的。

     再说，如果这医事服务费涵盖了过去的挂号费(其实挂号费如何解释和如何定价一直以来都没有客观的说法)，也包括药事服务费，这些涵盖的成本并没有很强的技术性，也不可因医院大小、级别而等级定价，小的医院也可以达到大型医院的非技术性的服务水平，相对而言，小医院的这种成本的支出更大。所以，任何医疗机构只要达到了这个服务标准就可以这样收费，与医生的技术无关、与医生的职称无关。

     不管医事服务费是医院综合成本的补偿还是对药品去加成的补偿，都是一种不彻底的改革且带来诸多负面的猜想。

     为何将医生分为三六九等？

     按照医院等级将医生分为三六九等，不利于医生服务于基层。如此按医院等级差别定价，作为医生，没有理由不寻求价值最大化，其结果只会愈加使医生往大医院跑。

     在国际，医生的诊金不因医院大小而变，疾病治疗的费用不因医院大小而支付不同。费用的不同只是医院的服务费不同。医生的收入与医院的成本几乎无关，也极少从医院的盈利中获得高比例的奖金!所以，美国、英国和世界大多数国家，并没有通过政府人为地等级定价，而是通过市场需求为导向，以医生同质同价为导向的。

     试想一下，一个三级医院的主任到二级医院、社区就掉价了？水平就下降？这样的等级定价带来的问题确实不少。现在不是号召医联体吗？那“上级”医生到“下级”医院坐诊、做手术该收多少？这种差额由“下级”医院还是由派出医院来补贴？最近，国家级部门接二连三发文，号召医生独立开门诊，那他们是按照什么价位定价呢？

     不利于医疗服务下层

     将医疗技术的使用按医院等级定价不利于医疗服务下层。我们现在总是说基层医院服务水平低，这是一个政策偏差引起的认识偏见，也是一个既定的事实。假如不论医院的等级大小，只要按照专业技术标准设置，有资质的医生来操作这项技术，为甚不可呢？

     如：在美国，不管是在哈佛还是在社区，看一个肺炎的价格是一样的，所要求的质量标准也是一样的，不会因人、因医院不同而不同支付，也不会(没有级别)因为医生的级别不同而不同，保险公司给的钱都同一个价。

     担心医疗安全问题也是一个很大的误读。这种担心，就是我们没有建立有限的保险制度——医师的行为自己负责，他的医疗行为靠专业自律、经验积累、知识更新与法律法规来保障，如果你经常出错，保险费就高，就可能受到业内约束，法律的制裁，因而医生是否可以继续行医不是行政来决定，而是最后你认为自己无法行医而放弃。

     综上所述，“医事服务费”的设计者应该从如何体现医生服务的公平性和对知识尊重的主张来考虑，也要从综合服务定价体系来考虑。

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