这样也能查出病因，这个医生厉害了！
2017/7/7 医学界
我们真的仔细想过当“利尿却没尿，强心心不跳，扩管血压低，吗啡有禁忌”这些问题吗？
作者 | 奔跑的阿托品
来源 | 医学界心血管频道
随着天气的越来越热，科室的病人也慢慢的少了，大家都知道，夏天心血管疾病的发作明显少了，科室进入“淡季”，但是值得一提的是，虽然病人少了，但是住院病人的病情却都是比较重的，其中很大一部分都是心力衰竭。对于心力衰竭的治疗，目前已经相对规范，但是很多的细节却值得我们关注。
一、慢性心衰患者，警惕药物过量
周末值班，正在办公室办理出院。
这时护士跑过来，对我说：“王医生，一会急诊过来一个病人，考虑是心衰。”
“好，那就先安排床位。”
话音刚落，一位中年男子用轮椅推着一个老年人来到了办公室。
患者是一位老年男性，呼吸急促，双下肢中度水肿，听诊双肺底大量湿性啰音，来不及多问，立刻监护吸氧，开通静脉通路。心电监护提示频发室性早搏，来不及多想，先利尿，扩血管!
追问病史~
接着我询问病情时，才发现老人不喜欢说话，对自己的病情也说不清楚。和他一块来的是老人的儿子，经过询问他的儿子，大概对老人的病情发展有了初步的了解，同时也发现了其中的问题。
老人和儿子来自一个比较偏远的农村，患有冠心病8年，期间发生过几次心衰，患有抑郁症6年，平时沉默不语，一直吃着抗抑郁的药物。
半年前老人发生过一次心衰，在诊所输了几天液以后，病情越来越重，后来辗转到了市里的大医院，由于家庭条件不好，住了几天院，心衰纠正以后就出院了。
当时的一个专家考虑到患者的病情和家庭条件的原因，给患者开了呋塞米、螺内酯和地高辛片，由于这几种药都比较便宜，对患者病情也适合，于是患者一直吃着这些药。
可是由于当地医疗条件的限制和家庭经济条件的原因，并没有定期复查。
这次是2天前患者突然出现了心慌、呼吸困难，晚上不能平躺，于是就去了当地的诊所。接着我看到了诊所的病例，患者当时查心电图就是频发室性早搏(具体报告单未见)，医生给予口服胺碘酮，继续让口服呋塞米和地高辛。
看完病例，我的大脑在一边在不停的思考“为什么患者会出现频发室性早搏？为什么当地医生已经给用了胺碘酮却没有纠正？长期口服利尿剂会不会出现电解质紊乱？地高辛吃了半年，却没有复查，有没有问题？”
一边翻看患者的口服药的盒子，可是我却没有见到螺内酯!
“你不是说吃着螺内酯了吗？药呢？”我抬头，向他的儿子问道。
“哦，我平常在外打工，家里没有别人，上次吃完了，我没有买到这个药，也就一直没吃。”
这时候床旁心电图结果也出来了。看到患者的心电图，我立刻意识到，是地高辛中毒!电解质结果回报：K+ 3.0mmol/L。
这个时候我立刻明白了患者频发室性早搏的原因，也明确了治疗的方向，但是患者病情这么重，我心里还是没底，和患者的儿子交代了病情，征得了其对治疗方案的同意。
万幸的是，患者停服地高辛，给予利尿、扩管、纠正电解质紊乱等一系列治疗以后，病情得到了控制，在住了10天院以后出院。出院当天，平时沉默不语的患者，给我了一张纸条，上面写着两个字“谢谢”。
突然觉得，患者的感谢对于我们医务工作者来说，不仅是一种肯定，更多的应该是一种鞭策，鞭策我们在临床工作中多考虑一点，多想一些“为什么”。
同时通过这件事，我也深刻的认识到，对于既往有慢性心力衰竭的病人，由于口服利尿、强心等药物，一定要注意药物的长期作用。不要被表面上的临床表现所蒙住了双眼，找到根本的原因往往会事半功倍。
二、心力衰竭治疗要利尿，我们真的会利尿吗？
周五下午，在医务科例行开会，突然电话响了起来，是和我一组的进修医生小刘打来的，他刚来不久，但是业务水平还算可以，他也知道我在开会，估计是遇到了什么急事，不然这个时候不会打电话。
拿起电话，里面传来了急促的声音“王老师，中午收了一个心衰的病人，可是病人现在比较重，可能需要你过来看一下。”
“心衰的病人？小刘在医院见了不少，基本的处理应该没有大问题，怎么会这么急打电话？”来不及细想，和同事打了个招呼，一路小跑来到科室。
“病人什么情况？”我边往病房走，边问道。
“是一个急性左心衰的老年女性，72岁，既往冠心病史20多年，痛风病史5年。3天前开始出现呼吸急促，夜间不能平卧，双下肢中度凹陷型水肿，双肺满布湿罗音。急查的BNP>5000。肾功能轻度异常，电解质正常。可是静推了两次40mg的托拉塞米，已经将近2个小时了，病人到现在都没有尿。”
“没尿？”，我快速思考：“是因为利尿剂剂量给的不够？急性肾功能衰竭？入量太少？……”
来到病人床前，病人坐在床边，表情比较痛苦，查体基本和小刘汇报的一致，询问患者，没有排尿的感觉。“王老师，是加大利尿剂的剂量？还是导尿？”小刘说出了他的想法。
80 mg的托拉塞米对于大多数病人来说，基本都会有效，可是这个病人却没有反应，是什么原因导致的？继续加大剂量，有可能会有效，但是也要考虑耳毒性等副作用，也可能会引起痛风；患者没有尿意，很可能是因为膀胱里没有尿而不是尿不出来，查体膀胱也不充盈。
当务之急是要找到利尿不起作用的原因。
突然之间，我想到了我在实习时候遇到的类似的病人，“病人血气查了没？”我问到，“没有查。”小刘一脸茫然，回答道。“赶紧急查血气!”10分钟后血气结果显示，严重酸中毒!立刻给予碳酸氢钠静脉滴注，30分钟后，患者尿量增加，排尿600ml。
道出真相~
病人病情稳定后，我看着一脸疑惑的小刘，和他讲了我实习遇到的情况，当时和这个类似，当时刚好有一个专家过来查房，道出了其中的原理：
心力衰竭会导致肾动脉的灌注不足，从而引起肾功能的受损，这个过程可快可慢，但是，心衰会导致缺氧，引起酸中毒，两者共同作用交感神经活性和RASS系统活性增强，从而导致血管收缩，其中肾动脉强烈收缩，不利于利尿药到达作用部位，发挥利尿作用!
当酸中毒纠正后，肾血流增强，肾脏的排泄功能也得以改善。
通过这两个病例，我深切体会到心内科无小事，医务人员要用心。我们都知道治疗心衰要利尿、扩管、强心、用吗啡，可是我们真的仔细想过当“利尿却没尿，强心心不跳，扩管血压低，吗啡有禁忌”这些问题吗？
当医生不易，且行且珍惜!
http://weixin.100md.com
返回 医学界 返回首页 返回百拇医药