干货 | 早期胃癌如何选择治疗方案？
2017/7/28 医学界
早期胃癌指病变局限于黏膜或黏膜下，无论有否淋巴结转移的恶性肿瘤。相比于外科手术，内镜手术(EMR及ESD)具有良好的治疗效果和极低的术后死亡率。
来源 |《微创肿瘤外科学：肿瘤外科治疗新进展》
胃癌是全世界及日本死亡率第二的恶性肿瘤。同时中美、南美等国及前苏联胃癌死亡率也较高。所幸美国胃癌死亡率自60年来呈明显下降趋势。20世纪40年代时胃癌是美国死亡率第三的恶性肿瘤。而到2007年，胃癌的死亡率已降至第七，发病率降至第十四。
由于胃癌的高发病率，日本通过开展全国普查以早期检出病变。自1983年，日本就开始对40岁以上群体进行上消化道造影普查，从而使早期及可治疗的胃癌检出率明显升高。早期胃癌定义为局限于黏膜及黏膜下层，无论有否淋巴结转移的病变。由于开展普查，早期胃癌在日本的检出率自20世纪60年代的10%上升至如今的60%。
由于胃癌在美国发病率低，开展普查获益并不如日本。因此胃癌在美国诊断时多为进展期，治疗手段有限且预后较差。即便如此，早期胃癌仍占全美胃癌的10%。如果对高危人群及时进行内镜检查，检出率可能会进一步升高。
一、胃癌的高危因素
胃癌的主要高危因素包括：
恶性贫血
胃溃疡
慢性萎缩性胃炎
胃上皮肠化生
既往接受过如下手术：迷走神经切断术、胃部分切除、胃肠吻合术
另外，所有40岁以上消化不良的患者均应考虑胃镜检查。此人群中检出胃癌的概率约为2%。
二、早期胃癌内镜治疗患者的选择
1、内镜下分期
为了严格把握早期胃癌内镜下治疗的指征，日本提出了一套非常详尽的分期方式。日本及国际胃癌协会建议在内镜及病理报告上要精确描述早期胃癌病变。内镜报告必须包含病变个数、大小及部位。另外，病变肉眼所见形态应按照图1描述。
图1：早期胃癌的大体分型
——内镜下染色技术
建议对内镜下所见的异常黏膜区域进行染色标记，即色素内镜检查技术。最常用于胃及结肠的染料是0.5%~1%靛蓝溶液。由于能够相对单纯地描述病变范围和特征，内镜染色技术和高倍放大图像结合能够更清楚细致地反应胃黏膜状态，并可能增强内镜下切除的完整性。
——超声内镜
影像学技术已应用于区分早期胃癌和进展期胃癌。Kwee等对超声内镜评估胃癌浸润深度精确性的相关文献进行了系统回顾。但由于各研究中入组患者的异质性、超声内镜技术差异等原因，无法精确地评价超声内镜能否有效区分黏膜内和更深层次的肿瘤。
——虚拟胃镜
已有研究评估计算机三维成像技术的虚拟胃镜用于胃癌诊断的精确性。但结果与超声内镜类似，早期研究中入组病变的异质性强，相对于超声内镜并未显示出更好的精确性。
2、病理分期
内镜下切除的黏膜应固定于一个平整的软板，精确记录病变大小、形状、位置，而后使用甲醛固定，并以2mm间隔进行病理切片后，记录如下信息：
组织学类型
病变最大直径
是否存在如下因素：溃疡、淋巴管浸润、血管浸润
如果垂直切缘无肿瘤残存，应按照图2示例描述浸润深度。黏膜下浸润深度要求精确到微米(sm1<500μm，sm2≥500μm)。
图2：早期胃癌病理分期
三、早期胃癌内镜治疗指征
1、标准指征
在ESD技术问世之前，日本胃癌协会(JGCA)于1998年提出早期胃癌内镜治疗规范：
高分化或中分化腺癌
病变局限于黏膜层
病变最大径<20mm
内镜下未见溃疡
按上述标准进行治疗后淋巴结转移概率仅为0.36%。
2、扩大指征
尽管早期胃癌淋巴结转移概率很低，上述严格标准使许多早期胃癌患者不得不进行手术治疗。2000年，Gotoda等对接受外科手术治疗的3016例黏膜内癌和2249例黏膜下癌进行对照研究，发现淋巴管或血管侵犯是提示淋巴结转移的最重要因素。
基于上述结论，早期胃癌内镜治疗指征得以扩展。日本胃癌协会于2004年出版的指南中接受该指南，但建议仅在临床试验中开展。
早期胃癌内镜治疗的扩大指征包括：
① 无血管或淋巴管浸润的高、中分化腺癌(表1)
黏膜内(m1，m2，m3)或微小浸润的黏膜下(sm1<500μm)癌，无溃疡形成：任意大小；预计可行整块切除
黏膜内(m1，m2，m3)或微小浸润的黏膜下(sm1<500μm)癌，有溃疡形成：直径≤3cm；预计可行整块切除
② 无血管或淋巴管浸润的未分化腺癌(表2)
黏膜内(m1，m2，m3)或微小浸润的黏膜下(sm1<500μm)癌，无溃疡形成：直径≤2cm；预计可行整块切除
上述扩大指征仍在继续完善。如Ishikawa等认为任何浸润黏膜下的胃癌均应手术治疗，伴有溃疡的病变直径小于20mm时可考虑内镜切除。
由于内镜治疗完成后才能明确分期，因此在对病变进行切除活检前应充分告知患者：内镜切除是否完全，是否需要外科手术补救由病理报告决定。
再次强调，早期胃癌首次内镜治疗的目标是整块根治切除。Oda等发现ESD相比于EMR，根治切除率及术后3年无复发生存率更高(73.6%比 61.1%， 97.6%比92.5%)。作者认为，ESD治疗效果更好与整块切除及病理切缘阴性相关。Takanaka等验证了该结论。
四、并发症
1、出血
EMR和ESD最常见并发症是出血和穿孔。出血可分为术中及迟发性(术后30天内)出血。术中出血可由电灼或钳夹控制。术后迟发性出血临床表现为呕血或黑便，多发于术后12小时内，需行急诊内镜手术止血。根据定义的不同，早期胃癌内镜治疗术后出血概率为1.5%~24%。Oda等对714例内镜切除患者进行分析，发现只有1例术后行输血治疗。
2、穿孔
胃壁穿孔是EMR及ESD术后最为严重的并发症，发生率分别为1%及3%。术中穿孔可使用内镜夹夹闭。直径为25mm的穿孔可用内镜夹以网膜进行修补。出现临床症状的气腹征患者可通过穿刺抽出空气。完成修补后需行鼻胃管减压、经验性应用抗生素、抑酸等治疗，临床严密观察。如果生命体征不稳或出现弥漫性腹膜炎，需开腹探查进行修补。Oda等完成了714例内镜下治疗，仅16例行内镜下穿孔修补，无开腹探查。
五、术后管理
术后需短期加倍应用质子泵抑制剂和硫糖铝以促进切除部位愈合。早期胃癌常有多发病灶，即使在内镜切除后也可能出现异时性原发灶。因此术后复查至关重要。有两项研究表明每年复查1次胃镜对及时发现同时或异时性多原发灶有所获益，从而可以及时治疗以便保留胃功能。
六、预后
2005年Uedo等发表了一项研究，该研究比较了传统手术和内镜治疗对于分化较好的早期黏膜内小胃癌(<20mm)的远期疗效。5年及10年生存率均为99%。该研究发表后，EMR在日本成为分化较好的黏膜内小胃癌常规治疗的一部分(表3)。
早期一些关于胃癌内镜扩大指征疗效的回顾研究也得出令人鼓舞的结论。Oda等报道术后3年疾病特异性生存率为100%，总体无复发生存率94.4%。ESD的无复发生存率明显高于EMR(97.6%比92.5%)。
日本已开始进行一项前瞻性Ⅱ期临床研究(JCOG 0607)，该研究旨在明确扩大指征ESD的疗效。该研究将是首个报道ESD术后5年生存率的前瞻性研究。该研究结果可能是ESD能否成为早期胃癌标准治疗的决定性证据。
目前已证实ESD在一般状况较差的高龄胃癌患者当中安全可行。既往EMR术后复发病变也可考虑行ESD治疗。
七、结论
早期胃癌指病变局限于黏膜或黏膜下，无论有否淋巴结转移的恶性肿瘤。相比于外科手术，内镜手术(EMR及ESD)具有良好的治疗效果和极低的术后死亡率。
严格把握内镜治疗指征是取得良好预后的关键。而ESD的扩大指征仍需更多远期预后证据支持。
同时必须告知患者，若术后病理提示病变浸润较深，需进行外科手术治疗。
本文内容来自《微创肿瘤外科学：肿瘤外科治疗新进展》，已获授权。
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