备受争议！这个协和育人模式“太狠了”
2017/10/2 医学界
有学者曾做过这样的比较：相对于“Flexner模式”，北京协和医学院缺少的是一所大学；相对于“约翰·霍普金斯模式”，北京协和医学院缺少的是公共卫生学院。
作者 |常青
来源 | 本文摘自《协和医事：协和百年纪念版》(2017)
原标题 | 备受争议的协和育人模式
协和创建时实现的高标准，可以称为“Flexner模式”。协和的整套课程全部按照“Flexner模式”设置，具体元素包括：医学院与教学医院直接挂钩、全职的教学和临床工作人员、4年的住院医生体系、强调临床和生物医学研究、至少3年的医学本科预科，以及研究生培训。
有学者曾做过这样的比较：相对于“Flexner模式”，北京协和医学院缺少的是一所大学；相对于“约翰·霍普金斯模式”，北京协和医学院缺少的是公共卫生学院。
除了以上缺憾，北京协和医学院可能是“世界上唯一的、建筑设计反映了Flexner核心元素的医学院、医院复合体”。尽管它模仿豫王府庭院，但花园长廊构成了医院、教学楼、基础研究建筑之间的物理连接。学生、教职员工的宿舍区，与毗邻医学院的校园区，构成了一个居住性的科学社区。
“Flexner模式”在当时美国诞生的背景是：医学教育的精英主义与平民主义之争得以解决，严格的专业训练最终胜出。“一个国家、一种文明的教育之摆，正荡向另一个完全不同的国家和文明。”它从美国几乎原封不动地移植到了中国，便难免备受争议。
入学标准？英语教学？
对协和办学模式的争论，甚至早在1914年1月的“中国会议”就已经开始。为期两天的“中国会议”是关于中国项目的第一次重要会议，洛克菲勒基金会邀请了当时美国著名的医学家、教育家和传教士领袖。
首先是关于入学标准的争论。
中国当时医学院以下的教育，不要说是高中教育，就连大学本科的科学教育，都无法培养出协和要招收的合格学生。“上公立学校的学生，得到的是中国的经典式教育；上教会学校的学生，得到的是西方的古典式教育。无论在哪里，都很难看到学生在科学观察和运用归纳法方面得到彻底的培养。”那时，中国的高中没有系统的化学、物理和生物课程，只有对科学的一般性介绍。“这种介绍没有遵循现代科学精神，也不提倡对构成现代科学的组成内容进行敏锐观察，更不是建立在归纳法的基础之上。”
在采用何种语言教学的问题上，也争议颇多。
从19世纪最后20年到20世纪最初10年，中国的医学院主要用三种语言教学：德语、英语和中文。早期也有极少数用日语的。在“中国会议”上，针对这三种语言的利弊进行了讨论。当时，德国的医学教育体系对东方影响很大，德语是表述医学科学的两种语言之一，另一种是法语。当时的日本东京大学医学院主要用德语教学，去日本学医的中国人受的是德语教育。中国从清朝末期开始，医学教育的学制仿照日本。相比之下，英语在当时主要是商业用语。英语教学在当时的教会、政府高中及大学都很普遍。为了翻译中文里没有的医学文献，跟上科学进步，毕业生必须要受到英语教育。但掌握这样一种陌生的语言，达到能在科学工作中运用自如的水平，难度相当大。当时在中国用英语教学的医学院中，只有三所令人满意，而在生源方面，不及德语教学的医学院。
支持用英语讲课的也有中国人。获得剑桥大学医学博士学位的伍连德强烈呼吁，讲授一门如此精确、发达的科学，一定要用英语。并不是说所有的教会医学院都要用英语，但协和医学院应为中国树立一个更高标准的医学教育榜样。
赞成英语授课的专家认为：“受过英语训练的医生所占的比例，对于中国建立以彻底和完善的医学教育背景为基础的医学行业来说，至关重要。这些人在不远的未来，将是教师和领导，不论以后中国对医疗有什么规定，只有用英文培养出来的人，才能给中华民族传授医学的灵魂。”
中文虽然是中国人的母语，但弊病在于，已翻译成中文的医学词汇非常有限，因此用中文讲授医学科学及其最新研究有难度。中文的医学教材和文献无法满足需求。而且中国没有医学杂志，缺少与外界的医学实践和最新进展保持联系的机制。在医学道德伦理方面的中文翻译，也相当不足。中国人到国外深造很难，很少有人受到这方面的教育。中国人有“极强的庸医倾向”，很容易采纳庸医的方法，也很难摆脱迷信观念，所以医学科学教育对中国人极其重要。
韦尔奇在建校之初提到：“关键在于把中国人提高为一流的医学人才，每一个建议都必须以此为出发点。”提倡英语教学，与这一教育目标密切相关。在一个医学受到国际性关注的时代，英语对国际性科学交流来说不可或缺。但也有争议：接受英语教学的中国学生，可能会失去与大众的联系，也无法让中国医学进步。韦尔奇说：“我们最终的目标，是把中国人培养成医学教员和管理者，最后能够传承下去。”要等若干年后，才可能用中文进行全面而令人满意的“科学医学”教育。
心胸外科的名医吴英恺读的是沈阳的医学院，毕业后到协和，先实习，后当住院医生。他这样描写一个外省青年眼中的协和：“这里绿瓦顶白栏杆，找人打灯号，见面说英语，行路带小跑，办事死规矩。”初来乍到，每次查房前他都要一个人在厕所里对着镜子背诵病历，改正自己的英语发音。
在20世纪30年代以前，中国没有统一的医学名词和医学教材。最初的协和教师队伍中外国人占多数，不可能用中文教学。在当时的背景下，掌握好英语，才有可能学到最前沿的医学知识，进行国际交流。当时协和所用的教材、参考书,全是英文。图书馆中的绝大部分书籍和杂志，也是英文。当时的协和课堂、实验室、病人病历、病房巡诊教学和学术讨论......全用英语。即使是中国师生间的日常交谈，也用英语。
对于“完全用英语教学”，不断有人提出异议，认为中国人应该用自己的语言表达和交流，不应让学生轻视自己国家的文化。在20世纪30年代，中国政府曾指示协和要纠正“忽视中文”的倾向。后来学校也决定要中、英文并重，但直至协和被日军关闭，这个想法也未能实现。
虽然今日的医学生不必连病历书写、师生交谈也用英语，但也许他们能更深切地理解“英语”对于跟上世界医学的进展有多重要。一位协和医生这样描述了林巧稚在协和面对新一代医生查房时的情景：
最能让林大夫高兴的是，查房时陪伴她的高级医生必须有如下两个本领：第一，因为林大夫英语太好了，查房时会经常不自主地说出一些英语来，你必须能准确、简要地帮助她老人家向病人解释一下；第二，林大夫有时会找不出一个合适的汉语词汇来表述自己的意思，而她又要求你非常准确地找出这个词，你必须善于捕捉林大夫的思想脉络和表达方式。
2006年一位协和的年轻大夫参加国际会议回来，他说，最大的感触是中国的英语教育，“语言是工具，如果我们因为语言影响了和世界的沟通，那是非常遗憾的事情”。本来他觉得自己的英语水平比中国大多数医生要好，但在参加国际会议时接触36个国家的医生后，却发现与他们的英语相比，自己相去甚远。“且不说那些以英文为母语的国家的医生，菲律宾、南非、尼日利亚，这些国家的医生讲英文是非常的自然，其他一些国家的医生讲英文也比我要流利得多。表达的自然程度让我自愧不如。在马来西亚，从首相到医生，乃至到一个乡村分娩中心的医生，都可以用英文非常流利地表达。而那些来自英文非母语的国家，譬如埃及、伊朗、泰国的医生，也可以讲流利的英文,让我吃惊。”
他非常感谢在协和接受的八年制医学教育，“我们在医学院上解剖、生化、生理、组胚、药理使用了大量的英文原版教材，虽说当时是一个痛苦的过程，却使得我们在两年内习惯了阅读英文，这也为我们后来的医学英语奠定了些基础。但是不利的是，我们学习的都是哑巴英语”。他曾看过协和1952年之前的病历，全是英文的。那时的老协和是完全用英语教学的，“但是到了解放以后,我们否定了一切，全改为中文的了”。
漫长的八年制、残酷的淘汰制
对于协和的“长学制”，也一直存在争议。
虽然在今天的中国，八年制医学教育已不仅限于协和，但此前对八年制一直有反对意见，甚至1932届协和毕业生严镜清也说：“这八年制真是太长，比起别的学科和别的大学是加倍长，对于一个像我这样的穷学生，这八年更是一个大的负担。”
一位日后进协和学习的医学生，他的学习生涯总共是20年：小学6年，中学6年，再加上大学8年。严镜清分解了他在协和读书时的八年制具体安排，“头三年是预科，后五年是医本科。三年预科主要是学数理化和生物学；还有人文科学，包括文史、社会学、心理学等。医本科的头两年是基础科，后三年是临床科，末了一年是住院实习。如果去掉预科三年(这三年学的从表面看来都与医学无关)，再去掉住院实习一年，只剩下四年，学习时间实际上跟专科制一样或相差很少”。
他建议中国“必须增设各类各级别的医学院校，有较长学制的，也有较短学制的，这样，才能满足我国各种类各层次医务工作的需要。至于将来是否有可能酌量缩短学制，而仍能保持教学质量不下降呢？我想，如果能大力充实设备，积极培训师资，用真正懂教育的人员来负责主持教育行政工作，缩短学制而又保证教育质量是可以做到的”。
在老协和的这八年制学习中，还实行一种残酷的“淘汰制”。最明显的淘汰有两次:第一次是报考协和的学生，先读完三年医预科，经过考试，结合医预科的各门功课成绩和老师评语，决定是否能够录取进协和本部，成为医学生；第二次是进入本部后，第一年和第二年因成绩差、身体差等被淘汰的，常占入学时人数的四分之一。这期间，也有因兴趣转移、健康、经济状况和学习情况而退出医学领域的。
惊人的淘汰率，优中选优，伴随的是学习紧张和无形的竞争压力，许多毕业生后来在回忆时都有描述，甚至有一些人用了“磨难”这个词。药理学教授金荫昌在回忆录里说，这甚至是一种无谓的紧张：“在协和，对学生的任何要求都是严格的，曾传说有某生因为考试时答错了用药剂量而被留级一年。为了显示课程水平之高，这种操之过严的措施，据传在协和各科之间大有‘你追我赶’的劲头，因而造成学生学习中无谓的紧张。”
在协和，还有一个名词用来形容协和人的紧张生活，这就是“协和脸”。因为协和人学习紧张，压力大，久不见天日。吴英恺初到协和医院时就描述了这张“协和脸”：“住院医生的伙食完全由医院供给，一日三餐及两次茶点(下午四点及晚上十点半)，质量很高，可惜由于工作过于紧张忙累，大多数人往往是食欲欠佳，甚至‘望食兴叹’。那时做住院医生，成日忙着工作和钻图书馆，久不见‘天日’，因而面色苍白，当时习惯叫‘协和脸’。”
中国著名的泌尿外科专家吴阶平，曾在传记中叙述，自己到协和学医完全是听从父亲的安排。思想开放、早早投身民族工业的父亲认为，社会腐败不能让儿女们从政，而做医生是一种既高尚又稳妥的职业，“要想当一个有本领的医生，必须进协和”。在60多年的时间里，吴家先后有10人在协和学习、工作，成为国内罕见的名医世家。
在吴阶平的文章《用医学生的眼光看协和》中，第一节谈的就是惊人的淘汰率：“一进校，压力便扑面而来”。他以自己的经历，描述了从进协和医预科开始到最后成为住院总医生的“宝塔尖”制度：“要想进协和，最好先进燕京大学，在医预科学习三年。1933年我考入燕大医预科，全班共有52名同学，到1936年考协和时，却只有15人被录取。进协和那年，我19岁,是全班年龄最小的。一进校，压力便扑面而来。能否在协和读下去，关键是一年级。我们上一班读完一年级后，因学习成绩不合格离校的102有4人，留级的有4人。学校的意图是，对经过一年学习表明不适合学医者，早一点淘汰，有利于学生及时转入其他专业。”在叶恭绍教授后来的回忆中也提到：“一年级是个难过的关。这关就是生化学和生理学。有这两员‘哼’‘哈’二将把门，许多考上协和的同学，就是因为过不了这一关而留级或离开协和的。”
▲1942届医学生吴阶平在细菌学实验课上。吴阶平是家族中第三个进协和的人,吴家也是国内罕见的名医世家，他的哥哥吴瑞萍，弟弟吴蔚然、吴安然，分别是儿科、外科、免疫学专家。
吴阶平还回忆说：“学校对学生要求极为严格，从专业学习到言谈举止，都必须一丝不苟。每位教师手中有一份附有照片的学生名单，教师很快就熟识了每个同学。平时的实验报告、读书报告或病历记录，都要求记述准确，书写工整，交教师或上级医生批阅。考试制度更加严格，除平时考核笔试之外，有些课程要附加口试。学期终了，教师们要开会，认真评议每个学生的学习成绩、培养前途，并决定优秀生、留级生以及淘汰生名单。”在无形的压力之下，“同学们进取心很强，个个争先，力求学习好，有礼貌，准时，认真，信实可靠。学习再紧张，也注意仪表整齐地出现在教师面前”。
协和的考试，75分是及格线，也是学生们的“生死线”。临床考试只有极少数能拿到90分，85分就很优秀了，成绩不合格的就有可能留级或被退学。这种看上去无情残酷的“淘汰制”，为的是尽可能筛选出可成为医学大家的精品，虽然淘汰标准也未必公允。
对于那些在“淘汰”中生存下来的优秀生，协和的奖励倒也毫不吝惜，以提升他们的荣誉感。在医学生一、二、三年级结束时，每年评选出两名优秀生，免交下一年的学费100元。每年毕业班中最优秀的学生，还能获一笔高达,400美元的“文海奖学金”。文海(Walter A.Hawley)是早年协和医学堂的一位美籍教会医生，他捐出全部财产作为对协和最优秀毕业生的奖励。1933届的邓家栋就用这笔奖金还清了上协和欠的债。在1929年，林巧稚也是那一届毕业生的“文海奖”获得者。当时，这笔奖学金相当于一个助理住院医生一年的工资。
在举行毕业典礼时，还会在毕业班的下一届，即四年级的医学生中，选拔出一名品学兼优的学生，担任毕业典礼的司仪。学生司仪手持一根特殊的纪念牌，类似于乌木权杖，外形仿照周朝传统“圭”，象征尊严和权威。周朝的圭是一块白玉，一端有一个“V”字形刻痕。协和的圭，不是玉也没有刻痕，在一端有一个窄金箍，上面刻着学生司仪的姓名。每年都会制作一个新的金箍，在上面刻着当年新一任学生司仪的名字，这对于学生来说是一种极高的荣誉。学校原计划当纪念牌上套满金箍、成为一块亮灿灿的金牌时，保留在学校，作为永久性纪念。遗憾的是，当抗日战争胜利、协和医学院复校后，那块套有9个金箍的纪念牌，再也难寻踪影。吴阶平就曾经担任过司仪，他参加的是1941年的毕业典礼，名字刻在第九道金箍上。他的姐夫陈舜名也曾担任过学生司仪，姓名刻在第二道金箍上。
老协和的“淘汰制”，对很多学生是一种无形压力，对那些能在压力下生存的学生来说,激发的则是竞争，激发的是向上的气氛。在吴阶平上到五年级时，“班上公认，黄国安和我学习成绩最好，我俩相比，黄国安成绩稳定，一、二年级时，名次比我高；我的优势从三年级才开始，提高较快，被认为是突出的。我主动找黄国安，邀他同住一间寝室，他欣然同意。彼此都明白，这一年我俩要认真竞争一下，看毕业时谁能获得优秀生的桂冠。我们相处得十分融洽，在学习上,互相都得益不少。这场竞争后来未见分晓，因为珍珠港事件后，医学院被迫停办,无法按照常规进行评比”。竞争的气氛不只表现在学生、青年医生中间，教授之间亦不例外。一些教授继续留任，另一些聘期满则离开了协和。抗日战争初期，担任妇产科主任的惠特克不把门诊和住院病人放在心上，只顾在实验室搞研究，还挖苦林巧稚：“你以为拉拉病人的手,给病人擦擦汗，就能当教授吗?”当他任职期满，协和没有再续签聘约，而遭惠特克讥讽的林巧稚在这一年被聘为妇产科主任。
▲1941年的毕业仪式中，同学们身着博士服自礼堂走出，吴阶平作为学生司仪走在最前面，手持金箍环绕纪念牌。
奢侈的生活条件
在协和，学习负担很重，可学习条件也很好，在生活细节上堪称呵护备至。这呵护，从新生入学上路的那一刻就开始了。1924年的秋天，18岁的严镜清被协和录取，从上海绕道武汉到北京，到了协和的学生宿舍文海楼，“门房工人带我去看一个布告牌，其中有一张是宿舍房间分配名单，这牌上布告都是英文的。我很快找到我的英文拼音名字，就顺利地住下。两人一间，很宽敞、讲究、舒适”。
宋鸿钊入学时是1937年，从苏州东吴大学医预科毕业考上协和，正值抗日战争，南北交通中断。直到1938年，他才上了路，但也是绕道上海，坐船到天津塘沽，再去北京。第一次出远门的宋鸿钊正忐忑时，船到塘沽，有人上船来告诉他，岸上有人接。一问才知是协和派来的，怕他上岸遇到困难，帮他办理登岸手续。他被送上了去北京的火车，报到后，注册主任安排宿舍工友组长接他到学生宿舍，房间里的物品一应俱全。第二天，校医通知他检查身体，还准他休息一天以缓解旅途的劳累。抗日战争爆发以后，许多来自南方的同学由于当时汇兑不通，失去了经济来源，学校知道后就借给每人每年100元。
老协和人回忆上学时“衣服自己不用洗，由洗衣房洗；房间卫生不用打扫，有工友管；就连被子也用不着叠，早晨起来拔腿就走”。学生宿舍有一个相当大的休息室，有地毯、沙发和几张桥牌桌，一部很好的留声机和一台很大的两波段收音机。“书架上有当日的报纸，很多英文小说和美国画报《生活》以及《时代周刊》等。晚饭后，大家都愿到这里玩一会儿。另有一个健身房，有许多锻炼身体的器械，不过，同学们功课太紧张了，去的人不多。”
入学时及上学期间，有定期健康检查、X光透视检查等，诊断治疗及住院都免费。身体瘦弱者可吃免费供应的鱼肝油。学校提倡体育活动，有课间操，缺操的或出操不认真的学生要被低声问姓名。学校里设有网球场和篮球场，冬天有溜冰场。但事实上，大多数学生平时很少参加体育活动。在卢沟桥事变之前的二三十年代，到了周末假日，学校还派车送学生去郊外风景区郊游，以增强体质。
在第二次世界大战以前，协和的学生出版了3期《协医校刊》，皆用英文写作，刊登了许多戏剧小组、俱乐部、班级活动、学术论坛的图片。在1924年的第一期《协医校刊》中，瑞典籍的护理系学生令瑞雅(Svea Lindberg)描述了协和的圣诞节。节前一周，大家开始准备。在平安夜，令瑞雅走进病房，推开了一扇贴着红纸的门，上面的红色中文表达着圣诞到来的喜悦之情。在病房内，她看见一棵装饰着各种彩色灯泡的圣诞树。每间病房的门都被装饰成供圣诞老人出入的壁炉。下午三四点,在门诊部举办了儿童聚会。孩子们“从厚厚的棉衣中伸出稚嫩的小手，小辫子上扎着鲜艳的丝带”。背景中传来圣诞颂歌，圣诞老人突然从火炉中跳出，给每个孩子发放礼物。圣诞节早上5点，护士们唱着圣歌从病房穿过；9点，圣诞老人再次出现，给每位病人、医生以及护士发放礼物。
▲《协医校刊》(The Unison，1931—1932)的扉页，胡适题辞。《协医校刊》会报道学生们紧张学习之余轻松的一面：根据学生平时的非学术成绩，可以获得特设的荣誉学位，如，授予陈鸿达以“摄影学士”，授予康锡荣以“睡觉学士”，授予钟惠澜“音乐博士”。
学生也组织了戏剧社、演说团和歌咏团，还有杂志研究社，可以培养学生科研写作和展示论文的能力。体育活动则以教师足球队、篮球队和网球队为代表。协和的棒球队甚至可以和驻华北美军最强的队伍抗衡。
▲老协和学生会文娱组的成员在演戏。自左起:程玉麟、聂禅、荣独山、钟惠澜、朱章赓。
求质的少而精，还是求量的扩招？
关于协和的宽进严出、培养人数少,也一直存在着不同的意见。
从1914年着手准备，到1917年开始招收医预科学生，协和坚持“优中选优”，选出真正立志从医的学生。校园里的老师比学生多，是一个稀松平常的现象。协和的老师们已经习惯去带领这支以一当千的精锐之师。从1924年第一班毕业到1943年，协和共毕业了310余人，平均下来每年16人。
最初当洛克菲勒基金会计划在远东建立一所协和这样的医学院时，设想是：小规模、高水平。在1914年考察团的报告《中国的医学》中，反复权衡了“求质还是求量”的问题。协和医学院在规划时，按每班25人、最多50人设计，医院设计的床位是250张。按照这样的数字，规划了协和医学院、医院的建筑和设备。但在协和办学过程中，不断有人提出：中国人口多，医学人才严重缺乏，以协和的人力财力，应招收更多学生，尽早为中国培养更多的医学人才。
在1932年，协和的生物化学教授吴宪估算，中国需80年才能达到每1 000人有一名医生。当时的卫生署副署长沈克非也算过，中国需100年才能培养足够的医生。在1946年洛克菲勒基金会的报告中，也提到中国最少需一个世纪才能达每2 000人有一名医生。
▲1924年协和医学院的第一届毕业生：梁宝平、刘绍光、侯祥川(自左起)。经过10年的艰辛努力，换来的只有3位协和毕业生，这并未让洛克菲勒基金会感到回报无着，他们仍旧坚持一流的精品办学。
要求协和扩招的压力一直存在。曾在协和教生理学的林可胜，对每班只招收25名学生的限额也有意见。他建议根据协和的条件和设备，每班应接收40名学生，甚至可增加到50名。在20世纪30年代，国际联盟的医学顾问也提出过这个问题。1939年，协和医学院董事会曾同意每年招生增加到40人。在1948年考虑重建协和时，亦决定每年招生至多不超过40人。
今天的协和，则未能免受“大学的膨胀”的影响，不得不为争取更多经费而多次增加每年的招生名额。
毕业于华西医科大学的曹钟梁教授，曾于1935年至1937年在北京协和医院进修，后来任华西大学医学院院长，他如此评价协和的育人模式：
我曾到北美洲进修内科、传染病学两年。在国内曾听说协和主要是根据约翰·霍普金斯大学医学院的模式加以改进组成的，因此，我专门申请到约翰·霍普金斯的内科参观学习三个月，着重了解它的设备条件与教学方法。对比之下，我认识到：小而精的特殊条件下，协和所采用的教学方法与取得的教学效果，不仅不亚于约翰·霍普金斯，而且在某些医学理论、实践操作和学生综合素质方面，可能是高于它的。
常青
医学博士，毕业于中国协和医科大学(现名北京协和医学院)八年制医学系，毕业后在美国做博士后研究。后回国，任职跨国制药公司多年。
以笔名“讴歌”“丰玮”出版《医事：关于医的隐情和智慧》(获“国家图书馆文津图书奖”)、《协和医事》(2007年版)、《如何老去：长寿的想象、隐情和智慧》，小说《九月里的三十年》及《B.A.D.》。
http://weixin.100md.com
返回 医学界 返回首页 返回百拇医药