这大概是他最后一次血栓栓塞了吧……
2017/10/3 医学界

    

     血栓栓塞不是小事，加强防范是关键!

     作者 |文烈心

     来源 | 医学界影像诊断与介入频道

     虽然房颤很普遍，连国内大型流行病学调查显示，其患病率接近百分之一，减少血栓栓塞并发症是重要的目标，故抗凝是房颤治疗的重要内容。但要在国内目前的医疗现状下做好这项工作，难度相当大。

     抗凝不会改善病人的症状，也不会使房颤转复为窦性心律，这样患方就看不到治疗效果。但是，不抗凝病人会发生栓塞并发症，那病人只会去相关科室治疗。如果抗凝中出血，则有可能导致医疗纠纷，加上国内患者较差的随访依从性，给房颤病人开抗凝处方的医生是需要一些额外的勇气的。

     但这位一直不正规抗凝治疗的患者，其高危程度和最后结局也是让人相当唏嘘的。

     患者，男，83岁，腹痛2小时急诊就诊，有房颤病史。初到急诊，患者腹痛剧烈，但是体征不明显，腹部查体未及明显压痛及反跳痛。通常这种腹痛，腹腔脏器栓塞的可能性就比较大了。

     问了病史更是让人惊讶，近5年，基本上每年都发生过栓塞事件，脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞。

     问家属，为什么不抗凝呢？家属说了一大推看似很充分的理由。

     房颤不痛不痒，年纪大了，吃药太麻烦，吃华法林要验血，更麻烦，吃新型抗凝药，太贵，而且医生告知时讲了一大堆吃抗凝药的风险，不敢吃，一打听，好几个亲戚都有房颤，很普遍，没关系，以前也栓塞过，但都没什么大事，干嘛要吃。

     5年前第一次是脑栓塞，开始是挺怕的，因为刚发病手脚不灵便过，但治了一阵子，恢复得挺好。吃了一阵子华法林，出现了大便出血，后来就一直没吃。4年前右肾栓塞，没怎么治疗，后来萎缩了，一个肾也够用。3年前左肾栓塞，开始担心，不会两个肾都要不行了吧，幸好范围不大，肾功能还维持正常，后来一直吃阿司匹林。去年脾栓塞，脾脏反正没大用，切了都可以，住了几天院就回家了。

     这几年，家里都习惯了，知道他肚子一痛就可能是哪个地方又栓塞了，你说，这次是哪里栓了，有事吗？

     这家属真是淡定，懂得也不少，不过看看这CT，确实是各种栓塞都经历过。

    

     右肾，栓塞后萎缩，左肾，红圈示栓塞后局部萎缩。上图中可见此层面肠系膜上动脉通畅。

    

     但这次的栓塞，可是致命的肠系膜上动脉栓塞，上图红圈示肠系膜上动脉在该层面闭塞。

     脾栓塞主要的致命的并发症是破裂出血，肾栓塞确实一般就导致梗死部位肾功能障碍。小肠一缺血坏死，这感染性休克是相当来势汹汹，治疗也不容易。

     如果小肠坏死就只能赶紧切除，术后感染、短肠综合征也是要命，要使肠系膜上动脉复通以抢救小肠，可以选择开腹取栓并探查备小肠切除，也有介入取栓，但难度不小，单纯溶栓效果一般。

     陪来的家属开始不淡定了，表示自己做不了主，要跟家里人商量。

     时间在无情的流逝。一圈商量下来，腹膜炎体征开始明显起来，呼吸急促了，心率快了。最后家属答复，年纪大了，毛病也多，算了，索性不治了，回家。

     我想，这应该是他最后一次栓塞了。

    

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