又一省放开！二次议价，究竟该禁止还是鼓励？
2017/11/16 医学界
就在辽宁省卫计委不准“二次议价”规定刚刚发出后的11天(11月14日)，安徽省卫生计生委发布关于加强药品采购管理的通知，默认了三级医院有权进行二次议价。
作者 | 徐毓才
来源 | “医学界”微信号
随着今年年初(2月9日)，国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》的发布，其中“允许公立医院在省级药品集中采购平台(省级公共资源交易平台)上联合带量、带预算采购”的规定，实际上已经被业内人士解读为：在国家政策文件层面“禁止医院采购药品二次议价”的“禁令”打开了。比这个更早的2015年2月，实际上国务院办公厅印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出“量价挂钩”采购原则已经明示药品采购可以“二次议价”。
比这个层次更高的还有一个文件，说的更清楚明白，就是2015年10月《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》，文件在“深化重点领域价格改革，充分发挥市场决定价格作用”第(七)部分“理顺医疗服务价格”一节指出：进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。
尽管国家层面对于药品采购价格已经有了明确规定，但省级层面依旧无法形成“统一”意见，不久前(11月3日)，辽宁省卫计委印发的《辽宁省公立医疗机构药品、医用耗材和医疗设备采购管理与考核细则》(试行)表示：通过国家谈判、定点生产等方式和省内各市、省属医联体议价形成的采购价格，公立医疗机构不得另行组织任何形式的“二次议价”。尽管这里所讲的公立医疗机构不得另行组织任何形式的“二次议价”仅仅针对“国家谈判和定点生产的药品”及“省、市医联体谈判形成的采购价格”，而国家谈判和定点生产的药品主要是短缺药和谈判药品，但依然可以让人感到行政管制的“霸气侧漏”。
而与辽宁不同的是，就在辽宁省卫计委不准“二次议价”规定刚刚发出后的11天(11月14日)，安徽省卫生计生委发布关于加强药品采购管理的通知，默认了三级医院有权进行二次议价。尽管这一“规定”出现的“地方”似乎主要只针对“本单位使用金额排名前10位的药品”，但似乎更让人“温暖”。
为什么人们对“二次议价”如此敏感呢？直接的理由似乎是通过省级药品集中招标采购后药品价格“虚高”与“虚低”并存。“虚高”给药品回扣腐败留下了“空间”，导致药品购销领域的腐败蔓延扩散，老百姓深恶痛绝，特别是在国家投入不断增加的情况下，一方面群众看病就医负担不但没有减轻反而在继续加重，另一方面医保基金压力山大，不堪重负。“虚低”使得一些临床需要的低价药断供退市，出现“富裕时代的短缺”。
作为药品使用单位的医疗机构没有采购自主权，还必须接受上级部门药占比、次均费用、费用增长幅度、费用总额等的限制，一旦超标不但要被追责还要扣款，自己又不能决定药品购进价和购进品规，面对虚高价格药品和频发泛发的药品回扣只能“望价兴叹”“仰天长叹”。而作为支付费用的医保部门，也不能参与药品价格“制定”，也是一脸无奈。
实际上，多少年来，对于药品价格管制的实践已经证明，集中招标不行。基于此，几乎全社会都对目前的药品价格有意见。因此，与安徽一样，福建、浙江、陕西、河南、湖北、重庆、上海、湖南、宁夏等省份都在积极试点“二次议价”，有业内专家断言，“二次议价”一定会放开!
对于“二次议价”十分恐惧的还有一些药企。他们认为，二次议价将严重影响企业的研发、创新。甚至有人表示，“二次议价”导致很多用量大、疗效确切、品质优良的药品被迫退出市场，严重影响百姓的用药安全。对此，笔者不太理解，如果企业都尊重市场规律，做到“货真价实”，诚实守信，公平交易，怎么可能出现“劣币驱逐良币”呢？恰恰倒是与之相反的一些幕后交易让好药退市。
当然，药品“二次议价”并不是最根本的问题。所谓的“二次议价”，甚至如三明的“三次议价”，不管几次议价，其根源都在于省级集中招标采购形成了一个价格，如果后面的允许医疗机构或医疗机构药品采购联合体或医联体或“以市为单位”“二次议价”，实际上就说明省级集中招标采购形成的这个价格与“市场成交价”有差距，当价格偏离过大时，就有了“二次议价”的必要。因此，不要责怪“二次议价”对不对，该不该，首先需要反思的是省级药品集中招标采购制度。
目前，国家推进医保支付制度改革的号角已经吹响，按病种付费将被作为主要的付费模式，这一支付方式对于药品价格，实际上就应该由医保支付机构在充分熟知市场行情的基础上，通过大数据平台确定一个接近市场交易价格的“医疗保险支付价”，至于医疗机构购进什么药品，以什么样的价格购进都应该不是政府的事。果真如此，“二次议价”还有必要再谈吗？
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