又又双双叒叕主动脉夹层了……
2017/12/23 医学界

    

     特别值得探讨的一个病例。

     作者 |文烈心

     来源 | "医学界"微信号

     主动脉夹层，不管是A型还是B型，是否接受手术治疗，原则上都应该规律随访，因为病情仍可能继续变化，如残余主动脉夹层的瘤样扩张、真腔是否恢复良好、假腔是否血栓化、累及的分支动脉是否有变化、术区的动脉是否良好等等。

     患者，男，58岁，因突发后背撕裂样痛1小时急诊就诊。自诉半月前在外院因B型主动脉夹层行腔内修复术，植入主动脉覆膜支架1枚，术后康复良好，当时术后复查过CT，情况良好。复查胸部CTA。

     直接上图!!!

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

     跟往常一样，放射科报了个“主动脉支架植入术后改变”。确实，有些外科手术后改变，专业角度不同，放射科可能也很难报出细节。

     前14张片子，一切良好，但最后5张，请诸位微友再仔细看几遍。

     仔细看图

    

     红圈示降主动脉，支架处有高密度伪影。只有一个血管腔。

    

     只有一处明显的支架相关高密度伪影，提示已是支架末端。

    

     支架的高密度伪影完全消失，仅可见一个血管腔，其壁为钙化斑。

    

     仍仅可见一个血管腔，是真腔吗？如果是，说明真腔扩大良好。主动脉壁左半钙化斑较连续，右半钙化斑不连续，尤其是右下四分之一无钙化斑。

    

     怎么突然出现两个血管腔!根据下方未展示的图像追踪可以确认，右侧者为真腔，左侧较大者为假腔，假腔壁有显著钙化。

     什么鬼？追问病史，患者表示半月前在外院术前，自觉并无任何不适，主动脉夹层是体检发现的。主动脉夹层的通常面目是危急重症，但也有部分病例无显著疼痛，或者因为疼痛发作时未及时诊断，疼痛缓解后病情稳定，后被诊断时已进入慢性期，近期并无任何不适。

     进一步追问，患者表示近2年都没有明显胸痛或背痛过。反复看了图像好几遍，可能这个病例只能这样解释：很显然支架是植入在主动脉的真腔内的。通常支架远端这个位置原来是不存在内膜破口的，如果在手术结束时支架远端已经存在内膜破口，那术者也是肯定能在造影上发现的，所以这个破口是术后新出现的。

     通过病史和假腔壁的钙化，可以合理推断，该病例半月前接受支架植入手术时已经是前次主动脉夹层的慢性期，而且这个主动脉夹层应该已经发生数年了，一直稳定、无扩张、无相关症状。慢性期的主动脉夹层，其内膜片已经僵硬，真腔缩小已经固定，这点很多做过慢性主动脉夹层开放手术的外科医生都深有体会。

    

     上图的弓箭大家都知道其原理。主动脉弓是有曲度的，目前基本上所有的主动脉覆膜支架都是直的，直的支架植入弯的主动脉弓后，支架有一个伸直回弹的力，这个力作用在大弯侧的主动脉壁上。

     这个病例就是大弯侧的内膜片被主动脉支架远端给顶破了，导致了新发主动脉夹层。这枚支架，在植入后仍在自膨，在缩小的真腔内是相对压缩的，所以造成了一定的横向张力，而支架远端又有伸直回弹的力作用在内膜片，终于导致在支架远端顶破内膜片造成新发内膜破口，形成新的主动脉夹层。

     最后，笔者存在一点疑问：半月前，这样稳定的不扩张的B型主动脉夹层，尤其是慢性的，通常认为是无手术指征的，根据目前的情形患者需要手术么？

    

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