"主任快来，患者感染性休克，快不行了！"
2018/3/21 医学界
如果没有那天晚上的“赌一把”，老乔会理所当然地死去，死于难治的“感染性休克”。
我是一个ICU医生。
我们做重症的医生被叫到别的医院会诊，通常有两种情况：
第一种，是病人很重，治疗的要求超过当地的硬件软件能力了，比如要做难做的血管外科手术；需要上ECMO支持心肺功能。就要呼叫我们这样的大医院支援。
给呼叫到这样的救援的时候，通常我们都是拔脚就跑，也不管半夜2点，还是外面正飘着鹅毛大雪天。用力把一个生命从悬崖下拉回来，这种欲望已经和ICU医生的基因融为一体。
另外一种。病人很重，已经快失救了，经治的医生内心都认为病人“必死”。但家属对救治的强烈意愿还没有熄灭，希望有上级医院的医生来看一下，所以……
我不喜欢这类会诊，没有多少技术含量。但无论如何，也是医生的职责之一。在眼下这个时代，没有独门解药，奇门秘方，这类会诊很少出现奇迹般的结果。只能体现“总是去安慰”的基调。(To cure sometimes,to relieve often,to comfort always)。也是协助兄弟医院的一种方式。
那天被叫去会诊老乔，就是这个状况。
“80岁，肺癌，化疗过程中肺部感染，感染性休克，现在快要维持不住了。陈主任，过来帮我看看，我这边有点压力。”
李医生在电话里报的病史，行家很容易听懂内里的含义：过来帮我安抚一下病人家属吧，病情上已经没戏可唱了。
我到床边看老乔的时候，家属正在门口做“两手准备”。门口探视区的椅子上，坐着乔家的老老小小。搁在一旁无纺布的大口袋口上，露出鲜艳的蓝色寿衣，和鲜红的被面。即将最后告别的颓丧气氛包裹着这个家庭。
“陈主任，这10天，抗菌药物已经全覆盖，最近三天，你看升压药已经用到这个剂量”。李医生示意我看微泵的走速。去甲肾上腺素已经持续泵到惊人速度。
李医生摊摊手：“到底年纪在那里，和家属已经告知好多次了，多个脏器功能都崩溃，恐怕没有多少时间了。”
我抬头看呼吸机：氧浓度已经达到80%，病人的氧饱和度徘徊在SPO2 82%的不及格水平，即使在镇静药物维持下，病人还是呼吸非常窘迫的点头样呼吸，频率快到40次/分。监护的每一项生命体征，都在提示生命摇摇欲坠。
记录得密密麻麻的监护单，每个数据都在暗示：最后崩溃的时刻即将到来。
听心肺，查腹部，查神经系统体征，评估容量状态……我一向习惯循着自己的思路，在病床边逗留较长时间。
引起我注意的是病人的尿袋，居然是满的。仔细看密密麻麻的监护记录。当天不到20个小时的尿量居然有800ml。——“尿量有点奇怪。”轻声和李医生交流。
“这人肾功能倒真的没有问题。”李医生回答我。“循环，呼吸两个基本功能崩溃，肾功能被波及恐怕也是迟早的事”。
坐到办公室的电脑前开始翻看化验和影像学资料。10多天的病历，因为治疗的强度大，已经有好大一堆资料。
病史还原
男性，80岁
发现肺癌1年
化疗后发热，咳嗽，气急，氧合下降考虑肺炎入ICU气管插管。机械通气10天后。
大剂量去甲肾上腺素(20mg/50ml，15ml/H维持)，血压80/45mmHg，心率155次/分
机械通气维持，氧浓度80%，点头样呼吸40次/分，SPO2 82%体温最高40°，当日尿量800ml
治疗方案：舒普深+万古霉素+卡泊芬净更换为泰能+万古霉素+伏立康唑。甲强龙40mg BID 1周，考虑到免疫功能低下，停药3天。
痰培养：鲍曼不动杆菌
化验检查：WBC 21000/dl，N92%，HB9.2g/dl，PL 84000/dl，CRP 185，PCT 8.5，Cr 75，白蛋白2.8g/dl，PT14s，D-二聚体5600
我们ICU医生经常把看这类病历叫“进盘丝洞”。堆山填海的数据，需要细细梳理“时间轴”。看各种治疗反应的相关度。
尽我所能还原整个病情的治疗经过：这个80岁的病人，肺部感染的状态在10天的治疗过程中，一路走低，越来越差。最近3天，各种生命体征开始出现大幅度下滑，接近崩溃。
“先推200毫克甲强龙。”我耐心极好地翻完10张大监护单，看完医嘱和大堆化验单，回头对神情疲惫的李医生说。
“反正已经在做最后准备了，未尝不可以赌一把。”刚才的讨论中，我的假设明显不能说服李医生，在办公室里记录会诊经过的住院医生，都觉得我的解释不可思议。
“推甲强龙200毫克。”李医生不想和请来会诊的医生争执，回头向护士下医嘱。
我出去和病人的几位子女谈话：“老乔的状态和李医生判断的一模一样，已经非常糟糕，需要很大剂量的药物维持生命。但是……我还是愿意赌一把，如果我的判断中头彩的话，或许老乔还有一线机会。”
看得出所有人的神情都在表达同样的意思：80岁的年龄，和肺癌的基础，不大可能中头奖了!无法相信奇迹，家属的心态更多的是：尽人事知天命。
向我道谢和再见，都是完全礼节性的。
一个多小时后，我的车还没有开到家，李医生的电话来了，语气是咋惊咋喜和难以置信的干涩“陈，怪胎了!升压药已经停用，血压好得不可思议，氧合瞬间回到100%，你肯定是中头彩了。”
“80岁的肿瘤病人，容易出现肾上腺皮质危象。而且80岁的感染性休克，用这么大剂量去甲肾上腺素，肾灌注一定会受影响，肾功能居然不受影响，这是一个否决感染性休克的指标。”我重复了一下刚才在一起讨论的时候，他没有听进去的一句话。
千头万绪的盘丝洞里，其实很难理出这一缕不显眼的线索。
“得，你也别寒掺我了。眼下看上去有戏了，等着我给你后面的消息。”掩不住的惊讶和惊喜。
“我们已经把气管插管拔掉了，看上去象换了个人一样，明天就可以转出ICU了。”4天后，李医生的电话又来了。听得出来，其中的爽朗感谢，属于一个正在为自己的治疗总结经验教训的医生；兴奋和不安，属于一个把病人从“那边”拽回来的ICU医生。
如果没有那天晚上的“赌一把”，老乔会理所当然地死去，死于难治的“感染性休克”。像沉没在湖心的一颗石子，甚至没有人会深究这个病例中可能的疑惑。
危重病人的肾上腺皮质危象!
皮质醇激素象生命的助燃剂，一旦没有了皮质醇激素的作用，病人就像即将熄灭的火把，所有的生命体征都一路走低，大剂量的去甲肾上腺素不起作用。
当所有这些症状混淆在原发病纷繁复杂的线索中，医生会混淆。会在“盘丝洞”中，忽略一些不明显的表现。
我也只是在看到那800毫升尿量的时候，想到了这个可能。庆幸，这个刨根究底，誓不罢休的雷人个性是要纠缠着我ICU医生的生涯到天荒地老。
端午时节，软糯清香的粽子用快递寄来，里面还有一个工艺繁复的香囊。
草木间的清芬从香囊间缓缓流转缭绕，在我的更衣柜里停留很多天。这是老乔寄来的。我们俩面对面地相见，只有那一次。也许没有人相信，我真的很珍惜收到的这个香囊。由一双苍老而陌生的手悉心编制，柔软而温暖的线结，在无言地肯定，我作为医生的职业价值。
教学时刻：
这个病例，医学生会觉得匪夷所思，现实是：纷繁复杂的疾病，对医学知识的更新要求很高，对逻辑思维的缜密要求也高。虽然，我们可以通过学习近期发布的《2017危重病相关皮质醇不足—诊断与管理指南》来增加知识的广度。但是，遇到具体情况时，仔细分析这个病例中的诊断思维：对“感染性休克”的判断，已经排山倒海的占据医生的脑海，没有法子再多问几个“Why？”，更不可能轻易识别“肾上腺皮质功能不全”的隐情。锚定思维的障碍，确实存在于很多经验丰富的医生。
医学逻辑思维除了结合医学知识的应用，还要不断基于问题去探究，陈医生潜意识层面在快速、不断的思考和判断，敏锐地注意到肾脏灌注的问题。跨越了这个思维陷阱。
所以临床实践中，医生需要不断刻意练习医学思维，完备地构建自己的知识体系，避免各种思维陷阱，思维效率最终也会像专家一样越来越高。
附：
提供病例资料的，是重临床重思辨的浙医一院陈俭医生。
提供专业文献学习的，是重学习重研究的浙医二院张根生医生。
写诊断分析的，是重临床带教的“教学名师”邵逸夫医院王筝扬医生。
用写故事的方式写病历的，是医生中的“文科生”殳儆医生。
再附：
本文作者殳儆医生所著新书《医述：重症监护室里的故事》，将于4月正式出版，请关注本号消息。
作者以女性独有的敏锐视角，记述了重症监护病房里鲜为人知的琐碎日常，讲述了ICU紧闭的大门后，险象环生的生命故事和医生面临的考验和决策。
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