一颗痘痘，差点要了她的命…
2018/10/9 21:40:53 医学界

    

     危险三角区不是唬人的!

     作者丨米北南

     来源丨医学界

     患者刚到病房的时候便吸引了所有医生和病人的注意。

     一是因为她不停地呻吟声，间隔着咒骂她老公的声音此起彼伏；二更是因为她那颗凹凸不平未熟透的草莓般红彤彤的鼻子。靠近一看，跟山丘般蔓延的鼻梁两边都是结实的脓肿，好像只等患者再哭叫一声，脓肿便能破土而出了。而双侧鼻腔因为两侧鼻翼脓肿的压迫，只剩下一条缝般够着她呼吸。远远望着患者，就像活脱脱地一个镶着矮鼻子的小丑般在那表演。我们甚至不敢叫她吸氧，生怕她一用力呼吸，脓肿马上就破了，从而把脓液吸到其他部位导致继发感染。

     患者是名50岁的中年女性，既往有尿毒症病史，曾行腹膜透析置管手术(还未行腹膜透析)，不规律应用临时颈内置管血液透析。这次住院主要表现是左侧肢体乏力，自诉头痛、腹痛甚至全身骨痛不适。急查的感染指标异常升高，急查头颅CT示脑梗塞和肿瘤相鉴别。

     患者的临床表现和查体都符合脑梗死，中枢神经系统感染待排，后面查的头颅MRA却提示脑肿瘤合并出血可能，未见脑梗死病灶。而腰穿后的脑脊液检查也没有看到白细胞，只有蛋白升高。

     患者的整体检查和表现仿佛在自相矛盾，脑梗？头颅MRA并没有提示病灶，虽然也有可能有影像学阴性的脑梗，但临床还是比较少见。肿瘤？患者有全身骨痛，只有头颅MRI比较支持肿瘤，但尿毒症导致骨痛也有可能。中枢神经系统感染？患者有头痛，脑膜刺激征阳性，但腰穿却未见白细胞，并且如果是感染，到底哪里来的呢？腹膜透析管，临时颈内置管，亦或是鼻部的脓肿引起的上行感染？

     这迷雾般的线索指引着我们到达一个地方后，却突然发现里面空无一物。最主要的是，患者家庭贫困，还有一个11岁的女儿等着照顾，并不能支撑起后续的检查费用。

     在后续的检查中，一一排除腹膜透析管、颈内置管等其他继发的感染之后，大家再一次把眼光聚集在她的鼻疖上。追述病史的时候，患者说以前鼻子上只是一个小小的痘痘，因为自己看不惯，常常会不自觉地抠一抠，把那个白色分泌物抠出来后，心里会很有成就感。令患者失望的是，那个小小的痘痘是屡败屡战，从抠到脓液流出，到一直抠不出脓液分泌，这只是一个方面；另一方面，小小的痘痘开始变成硬硬地脓肿，从单个变成多个，爬过鼻梁，分别分布在鼻翼两侧，令她本就平塌的鼻子变得更加弯曲，直到长成现在的畸形小西红柿般引人注目。

     经过一周的治疗后，患者左侧肢体乏力虽然没有明显改善，但是蒜头鼻子开始有了缩小，鼻孔也稍微大一点了，感染指标也有了下降。就在大家以为她的病情出现改善之后，在一个阳光明媚的下午，患者突然出现恶心、呕吐，双侧瞳孔出现散大，患者的神志也呈嗜睡状改变。我们赶紧为她完善急诊头颅CT检查，提示右侧额顶叶大片低密度灶，中线移位。

     患者的病情很危重，随时有可能出现脑疝导致心跳、呼吸骤停的风险，而神经外科医生急会诊后考虑暂无手术指征，我们告知患者家属病情后，表示随时可能需要抢救治疗。好在应用甘油果糖脱水后，患者的瞳孔缩小到原来大小了，整个人也从原来的嗜睡状恢复清醒状态。我们心里松了口气，患者能跨过这一步应该算是个好预兆。

     之后复查的头颅MRA总算为我们拔开了迷雾，多发脓肿形成可能性大。结合复查的头颅MRA检查，再回顾患者的病情，这一条线就比较明确了。

     因为本身的尿毒症这个基础病史，尤其是她并没有规律行血液透析，导致患者的免疫力低下，容易引起继发感染。而鼻部的痘痘就是在此时乘虚而入的，小小的痘痘壮实队伍后，上行至中枢感染，称霸了整个身体。初始的头颅感染症状并不明显，投放出来像脑梗及肿瘤的烟雾弹，扰乱了我们的视线。而后面的复查的头颅MRA则为我们提供了最终线索，虽然复查的腰穿中依然没有发现白细胞。

     在多次警示患者的手之后，她也配合了治疗，没有挤碰鼻部的肿物。经过积极抗感染和规律血液透析治疗后，患者的鼻部和颅脑的感染都有了明显的改善。

     其实我们作为一个医学生上解剖课的时候，老师就反复强调过这个危险三角区，即鼻子和嘴角组成的三角形区域。如果这个区域内长了痤疮和痘痘，千万要注意，绝对不能随便用手抠，容易造成颅内感染。

     当时上完课后，一个长满青春痘的男同学还亲自示范，抠破三角区的痘痘后仍完好无损地站在我们面前，我们看着他惨不忍睹的面容自行充当实验品后，也确实并未重视，该抠的时候还是控制不住地抠。毕竟上了临床后，也真的很少碰到这一类的病人。也有人感慨，当时可能是解剖老师为了让我们记住，而强行夸大这个后果的吧？

     但是，挤危险三角区这个区域内的痘痘是真的有风险的。轻的可能表现为头晕、头痛、呕吐、脖子疼等脑膜刺激征表现；重的则可能会出现高烧、神志改变甚至一命呜呼了。而幸运的就可能如患者般，经过积极救治后，病情出现了明显的改善。

     为什么说解剖老师当时并没有骗你呢？从面部的血管走形中，我们可以窥得其中原理。

     人体基本上所有静脉血管的血流都是向心性流动的。为什么有这么神奇的表现呢？是因为向心引力吗？不是的，而是因为那些静脉壁上有静脉瓣的形成。在血流回流到心脏时，静脉瓣会打开放行；而在血流背向心脏而行时，静脉瓣就会强行关闭，禁止血流通过。

     但是，有一个地方的静脉血流却是没有静脉瓣这个门卫的。那就是面部的静脉。面部的静脉是四通八达，可以前行、逆行至面部任何地方，而最终，它们都会在颅内两侧的海绵窦中。而恰逢你身体免疫力低下，或者带入的细菌过于强大之后，悲剧就出现了，这个传说即将变成现实，让你现场教学示范一番。至于最后的战役如何，就看你自己的运气了。治疗及时可能还只是劳民伤财；延误治疗则可能成为教科书的典范，警示人们。

     抠，或者不抠，全在你一念之间。但是，同志们，下手需谨慎啊!

     - 完 -

    

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