一个胸部筛查，肺癌死亡率就能下降20%！癌症其实没那么可怕
2019/4/26 21:02:00朱萍、王明昊 医学界
癌症是目前整个社会无法回避的问题
来源 | 21新健康
4月15-21日，是第25个“全国肿瘤防治宣传周”。目前，中国的癌症防控形势越来越严峻，国家卫生健康委疾控局发布信息显示，我国每年新发癌症病例超过350万，死亡病例超过200万。
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最常见的癌症包括肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌、子宫颈癌、甲状腺癌等。近年来，肺癌、乳腺癌及结直肠癌等发病呈显著上升趋势，肝癌、胃癌及食管癌等发病率一直居高不下。
“从2000年开始，癌症整体的死亡率已经占到慢性生活方式疾病首位。”近日，中国抗癌协会肿瘤防治科普专委会主任、首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益在一次分享会上向21新健康记者介绍。
另据国家卫生健康委疾控局指出，癌症不会传染，但一些致癌因素是会传染的。癌症是由于自身细胞基因发生变化而产生的，是不传染的；一些与癌症发生密切相关的细菌(如幽门螺杆菌)、病毒(如人乳头状病毒、肝炎病毒、EB病毒等)是会传染的。
癌症是目前整个社会无法回避的问题，我们是否只能束手无策？答案是否定的，如果积极应对，如了解其高危因素有哪些？治疗手段经历了怎样的发展？抗癌药审批过程有多严格？国产药与进口药孰优孰劣？我们就能多一些主动性。
01
早诊早筛很重要
“上世纪七八十年代，癌症在整体人群中发病比较少见，现在不一样了，癌症作为常见病、多发病、慢性病、老年病，大摇大摆地走进我们的生活。”支修益说。
“我们50后的那批人，使用的体检筛查手段太原始了，只要是体检发现都是晚期了，以肺癌为例，几十年的胸透，胸片，都没有降低肺癌的死亡率。现在我们重新思考新时代的筛查手段，防治目的是尽早发现早期癌症。”支修益说。
无论是中国还是国际数据，从2012—2015年的情况来看，肺癌都是第一位的。中国肺癌新发人数在癌症总人数的占比为18.1%，每年确诊肺癌患者超过78万，肺癌死亡人数达到63万/年。肺癌防治成为国家癌症防治的第一大要素。
世界卫生组织提出：三分之一的癌症完全可以预防；三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治；三分之一的癌症可以运用现有医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。
国家卫健委疾控局表示，可以通过三级预防进行癌症防控，一级预防是病因预防，减少外界不良因素的损害；二级预防是早期发现，早期诊断，早期治疗；三级预防是改善生活质量，延长生存时间。
其中，癌症早筛早诊的重要性越来越受到关注。
对于早诊的益处，支修益告诉记者：“如果早诊，单一肺癌只要通过胸部筛查，死亡率就会下降20%!早诊，一个是政府、企业筛查，一个是职工企事业福利，覆盖人群10%，90%的人靠我们自身少吃一顿大餐做个(低剂量螺旋)CT就可以。”
根据腾讯医典肿瘤篇及公开信息显示：
肺癌筛查：应该做低剂量螺旋CT，年龄在50—75岁的人应当每年筛查一次；
胃癌筛查：需要做血清筛查(胃蛋白酶原(PG)、胃泌素17(G-17))、幽门螺杆菌(HP)感染检测、胃镜检查，年龄在40岁以的人应当每1—3年胃镜检查一次、每5年血清学检测一次、每3—6个月HP感染检测一次；
结直肠癌筛查：需要做粪便免疫化学检测(FIT)、愈创木脂粪便隐血试验(FOBT)、多靶点粪便DNA(sDNA)、结肠镜检查，年龄在45—75岁的人应当每年筛查FIT和FOBT一次、每3年筛查sDNA一次、每10年做一次结肠镜检查，75—85岁的人要根据患者偏好、预期寿命、健康状况和既往筛查历史个体化推荐，86岁以上的人不建议筛查；
肝癌筛查：需要做肝脏超声检查、血清甲胎蛋白(AFP)检测，年龄在40岁以上的高危人群应当每6个月筛查一次；
乳腺癌筛查：需要通过乳房X线钼靶检查、B超，年龄在20—39岁的高危人群应当每年筛查一次，40—45岁的人应当每年筛查一次，45—69岁的人应当每年筛查1—2次，70岁以上的人应当每两年筛查一次；
食管癌筛查：通过内镜检查，年龄在40—69岁的人应当每1—3年筛查一次；
甲状腺癌筛查：做颈部超声检查，高危人群每半年至一年应筛查一次；
宫颈癌筛查：需要做液基细胞学检测(TCT)、HPV的DNA检测，年龄在21—29岁的人应当每3年一次TCT，30—65岁的人应每5年一次TCT+HPV的DNA检测；
脑肿瘤：一般不做筛查，脑肿瘤类型多样，检查手段有CT、MRI、腰穿等，一般有占位效应引起的颅内压增高(头痛、呕吐等)、头晕、耳鸣等症状时可就诊；
胰腺癌筛查：为B超、内镜超声、CT、MRI等影像学检查、补充肿瘤标志物CEA、CA19—9检测，建议50岁以上高危人群每年筛查一次。
国家卫生健康委疾控局发布的信息显示，关注身体出现的癌症危险信号，出现以下症状应及时到医院进行诊治：
1、身体浅表部位出现的异常肿块。
2、体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或迅速增大。
3、身体出现的异常感觉：哽咽感、疼痛等。
4、皮肤或粘膜经久不愈的溃疡。
5、持续性消化不良和食欲减退。
6、大便习惯及性状改变或带血。
7、持久性声音嘶哑，干咳，痰中带血。
8、听力异常，鼻血，头痛。
9、阴道异常出血，特别是接触性出血。
10、无痛性血尿，排尿不畅。
11、不明原因的发热、乏力、进行性体重减轻。
02
“三霾五气”是元凶
谈到癌症发病率增长的原因，支修益表示，首先是人口老龄化，上世纪50年代国人平均(预期)寿命50多岁左右，现在增长到77岁，北京超过82岁，上海超过83岁，日本超过84岁，老龄化是慢病发病率增高的主要背景。
“不良生活方式也是癌症的高危因素，消化道肿瘤是吃出来的，呼吸道肿瘤是气出来的，肝脏肿瘤是喝出来的。”支修益说。
支修益还将肺癌危险因素总结为“三霾五气”，即室外雾霾、室内烟霾、心灵阴霾和大气污染、烟草烟气、厨房油烟气、装修污染、爱生闷气。
2013年10月，世界卫生组织和国际抗癌联盟首次将空气污染和可吸入颗粒物列入一类致癌物质。因此在重污染天气外出，一定要减少停留时间，做好防护措施，佩戴能有效过滤PM2.5的口罩。
室内烟霾主要包括烟草烟气、厨房油烟气和装修污染。
烟草中有7000多种化学物质，几百种有害物质，明确的致癌物质有69种。相关研究证实，中年以前戒烟，可减少90%以上归因于烟草的风险，肺癌、冠心病的发病率在戒烟后都呈现明显下降。油烟气和装修污染也会增加肺癌发病风险，因此要做好防范和检测工作。
此外，很重要的一点是心灵雾霾。现代医学发现，癌症好发于一些受到挫折后，长期处于精神压抑、焦虑、沮丧、苦闷、恐惧、悲哀等情绪紧张的人。精神因素并不能直接致癌，但它却往往以一种慢性和持续性的刺激并通过降低机体免疫力，造成自主神经功能和内分泌功能失调，使癌细胞突破机体免疫系统的防御，进而形成癌症。
因此保持愉快的心情，合理疏解情绪是远离疾病的不二法门。
03
抗癌药迭代史
“怎样让癌症患者活得更长？就是要创新治疗手段，创新肿瘤药物。我刚上班的时候，65岁以上的患者原则上不考虑手术。但现在的微创技术，80岁都可以做，90岁还能做消融!机器人技术，消融技术，这些技术为什么诞生，就是为了满足未被满足的需求。”支修益说。
恶性肿瘤药物治疗也经历过一段升级迭代的历史。
1943年，氮芥首次用于治疗非霍奇金淋巴瘤患者，为恶性肿瘤化疗拉开序幕。但“打败敌人一万，自损八千，最后损伤器官，摘掉器官，痛苦地以牺牲生活质量为代价”，支修益这样说。
“我刚上学的时候就想，如果有一种抗癌药物只杀伤敌人不损害自己的话该多好。化学治疗目前占相当大的市场，它确实给人带来了很大的毒副作用，这种细胞瘤的第一代化疗药，应用于现在七八十岁的那一代人。很多人疾病没有死，却因化疗毒副作用而死了。人们害怕癌症，不仅是对死亡的恐惧，更是治疗过程中带来的创伤。”支修益说。
1960年，抑制BCR-ABL相关的酪氨酸激酶活性治疗CML的发现，为恶性肿瘤靶向治疗开创了先河。
1991年，Weissman首次报道了CIK细胞抗肿瘤的疗效评估，使人们将目光聚集到了肿瘤免疫疗法。
2001年，FDA批准甲磺酸伊马替尼应用于临床，开创了恶性肿瘤分子靶向治疗的新时代。
2011年，FDA批准第一种免疫检查点抑制剂伊匹单抗。
2013年，癌症免疫疗法被《科学》杂志评为十大科学突破之首。
“2014年美国FDA批准的两个PD-1免疫制剂，刷新了全世界肿瘤治疗的历史，使更多的转移性黑色素瘤患者看到了希望。抗癌药物研发是很漫长的过程，没有财力，没有科技生产力，没有耐心，是不可能的。每一个过程都需要艰难的临床实践，更多的是面对失败，而不是成功。”支修益告诉21新健康记者。
04
“鲜血教训”得来
美国FDA的新药审批秉承两条核心原则：需要客观科学地评估有关每种药物使用的证据以保护消费者；在没有经过此类评估验证的情况下，将药物作为药物治疗销售属于作假或误导。
这两条原则并非一开始就存在，而是从鲜血教训中得来的。
1937年，美国一家公司的主任药师瓦特金斯为使小儿服用方便，用二甘醇代替酒精做溶媒，配制色、香、味俱全的口服液体制剂，称为磺胺酏剂。他未做动物实验，在美国田纳西州的马森吉尔药厂投产后，就全部进入市场，用于治疗感染性疾病。当时的美国法律是许可新药未经临床实验便进入市场的。同年9—10月间，美国南方一些地方开始发现患肾功能衰竭的病人大量增加，共发现358名病人，死亡107人，成为上世纪影响最大的药害事件之一。
这起“磺胺酏剂事件”，促使美国国会通过《食品、药品和化妆品法》，并要求新药必须经过FDA的安全性检查，被批准后才可合法上市销售，对西方药学产生了重大影响。
悲剧并非孤例。原联邦德国格伦南苏制药厂生产了一种治疗妊娠反应的镇静药沙利度胺(反应停)，但自1960年起，全球范围内先后诞生了一万多名“海豹儿(没有臂和腿、手脚直接长在躯干上的畸形婴儿，因形似海豹而得名)”。而导致这场药物灾难的原因，首先是“反应停”未经过严格的临床前药理实验，其次是生产厂商隐瞒了有关反应停毒性反应的100多例报告。
1962年，美国国会很快通过了《Kefauver-Harris修正案》，确定了新药上市审批的必要程序，不仅要求安全证明，而且要求药物生产厂家提供所声称用途的有效证据。
如今新药上市，要面临严格、漫长的临床实验过程。
支修益表示，新药研发要经过四个阶段：
临床前试验，要从5000—10000个新药化合物中找出250个新药化合物，在临床实验过程计算一下人体的耐受剂量，进行动物实验，评估药物安全性，有了这样的实验，才能准入到人体实验。
一期临床实验，通过爬坡实验，5毫克，20毫克，30毫克，根据体内代谢情况判断安全性及药物最大耐受剂量。然后给二期提供数据支持。
二期临床试验，一般都是分两个剂量组，250毫克和500毫克。评估它的疗效，看安全性。这一阶段更多的是探索性的研究，给药剂量的探索，给药方案的探索，能不能通过二期在国家有效的监督和批准下进入三期临床研究。
三期临床试验，是验证安全性和药物疗效。在二期基础上进一步确认患者临床获益情况，为获得上市许可提供足够证据。
这是一个漫长和高投入的过程，每个新药由研发至上市需历时10—15年，1000—6000名受试者参与，耗资13亿美元。
05
国产PD-1忧思
“PD-1上市，给我们看到了希望，特别是国外，在肺癌领域，我们确实看到了曙光。今天为止，审批上市临床研究是35家，这么多药同时上市给我们带来很多担忧。”支修益说。
支修益认为，国产PD-1与进口PD-1存在差距，历史沉淀，科技实力，包括临床研究必选动作是有差别的。我们应借鉴国外新药研发的过程。等效、等质甚至等价。
为此，他为国产PD-1提出了几点建议。
“我希望有一些公司在自己没有研发适应症的基础上不要自行扩大适应症，这是目前我们中国肺癌领域所有专家的共识。希望我们的药厂遵循伦理道德，把握人类健康，也希望我们的研究医生或者我们的PD-1为人民负责，把临床PI(主要研究者)组织好，认真进行临床研究，特别是拓展适应症。”支修益说。
此外，支修益还表示，正确评估的同时要看副作用，同时我们也希望我们的药品审查部门把药物把控好。
“药品上市以后要有监督行为，我们鼓励国家新药不断完善上市后的临床研究，用更多数据造福百姓的同时，也要更新我们目前的诊疗规范。当然我们也希望国外药进入中国市场。反过来，如果我们自己的药也用了国际标准，拿了同样严谨数字的时候，也可以走出去。”支修益说。
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