70%签约居民和家庭医生成了朋友……杭州怎么做到的？ | 2019基医会
2019/10/29 21:07:11 医学界
编者按：第一届“基医会”召开在即，大会的“第一届基层创新案例展”吸引了全国多地基层医卫机构报名参展，“医学界”提前采写部分案例，与大家共享于此。
欢迎报名“第一届基层创新案例展”(点击文末原文阅读)，也许下一个被报道的，就是你家的案例!
10月22日下午，因为时间紧张，与许美群医生约的采访便约在其一位签约服务对象的楼下。每周二下午，许美群会挨个上门走访她签约的6名90岁以上老人，为他们提供上门医疗服务。见到许医生的时候，她刚给一位老人做完服务，准备赶往下一家。
签约病人上门体检
许美群是杭州上城区南星街道玉皇山社区卫生服务站的一名全科医生，今年是她在基层工作的第19个年头。如今在她负责的辖区，许美群和她的家庭医生团队(2名医生，2名护士)成了她们签约的2000多名居民最熟的朋友。
“她们一有什么病情都会咨询我们”，许美群的手机24小时开机，方便居民随时联系她，现在基本上所有的签约客户首诊都会来到她们服务站看，甚至于一些家庭琐事也会找她交流。
“有时候两口子吵架了，也会找我来说，我会帮讲和。”许美群讲述，家庭医生的活很杂，当签约居民信任你之后，不光看病，他们很多事情首先想到的是你。但这也是家庭医生的职能所在，管理好病情，也要管理好心情，这样才能真正做到将百姓的健康管好。
居家医疗服务
而在杭州刚推出家庭医生服务的头两年，居民对家庭医生的信任度却远非现在的情况。许美群回忆她签约的一位居民王女士，在最开始推广家庭医生签约的时候，王女士对此很反感，抵触签约。
“她认为看病都是在大医院，不相信我们社区医生的水平，甚至到处鼓动大家不要签约。前年的时候，她肾结石突发疼痛，我帮她预约好医生，联系好B超，帮助她顺利住院，让她非常感动。如今她90多岁的老母亲，也是我们定期上门服务，她感受到了我们家庭医生签约服务的细致周到，如今成了我们的忠实粉丝，到处帮我宣传签约服务”，许美群说，当家庭医生签约服务做好，让老百姓切身感受到舒心便利时，她们的忠诚度是很高的。
如今许美群她们已经不用像当初那样去找人签约，因为口碑传播，主动找上门来签约的居民络绎不绝。
这也实现了杭州卫健委基层处处长周华当初的构想，让家庭医生首先成为老百姓的朋友，成为分级诊疗中基层首诊的引路人。周华在接受医学界专访时表示，杭州通过特色的“分类管理、精准服务”的家庭医生模式，将服务做细做精，做到优质医疗服务就在身边。
家庭医生首先要成为朋友
周华在杭州基层卫生管理的岗位上已经工作了20年有余，经历了杭州近10年来所有的基层医疗变革。而这些改革的核心宗旨是让百姓有获得、让医生有价值。
家庭医生工作是基层医疗工作的核心，家庭医生做好了，才能把基层医疗、公共卫生真正做好，落到实处。要将家庭医生工作真正做实，不能只停留在“健康建档”阶段，首先一点就是要让家庭医生跟签约居民成为朋友。
家庭医生与签约居民的沟通
中国医疗是典型的熟人医疗，在你患病后，第一个想到的是有没有认识的医生朋友。而家庭医生就是要解决百姓有了健康问题后该找谁的问题。
“有了健康问题，先找你熟悉的家庭医生，就能很好的实现基层首诊；如果跟家庭医生不熟，自然就会觉得去大医院看更放心。”周华认为这是一场革命，家庭医生必须具备高素养，能够让签约群众有了健康问题第一个想到的是他们。
所以，杭州家庭医生签约后要做的第一件事情是：跟你的签约居民建立密切联系，成为朋友。
在杭州开展家庭医生签约的第一年，有些医生签了很多人，但不熟悉。几年下来，有些医生表示，他签约的80%的居民走进诊室，就知道大概什么情况。因为信任，如今杭州很多地方已经从医生找签约人变为签约人主动找医生。
主动找家庭医生咨询的多了，为了更好地把签约居民服务好，杭州建立了家庭医生客服中心，解决医生忙的时候患者咨询的问题。
“患者问的问题主要就是三类：这个药你这边有没有？某某医生在不在？我想转诊去大医院。”杭州卫健委总结了签约居民关心的几个核心问题，对客服中心的人员进行专门培训后，能很好的给予解答，实在解决不了的，客服人员会记下来让医生事后回电。由此缓解患者联系不上医生时的焦虑感，增强签约居民对基层卫生机构的粘性和信任度。
修炼内功，让群众信得过
突破隔阂，成为朋友，是家庭医生走近签约群众内心的第一步。而要让这一步踩踏实，建立长期持久的信任关系，家庭医生自我能力的提升是关键。
杭州对于家庭医生的培训赋能，不是简单的找几个专家来给家庭医生上几堂理论课，而是要建立“家庭医生导师制”。
杭州的家庭医生培训，不管你是哪里的专家，第一句话是告诉你的手机号、专业特征、门诊时间，成为家庭医生的导师，为家庭医生赋能。
除了理论培训外，杭州的家庭医生要熟悉大医院的工作，虽然由于基层卫生机构设备或条件的局限，某些复杂疾病不是家庭医生来看，但家庭医生需要对其了解。全科医生需要具备一定的专科能力，虽然不是你去做手术，但需要熟悉病情和治疗流程。
杭州通过调动全科医生对于专业的兴趣和积极性，进行很多专病能力提升的培训，开设专病门诊(有别于大医院的专科门诊)，专病医生在看某类疾病时能比别的医生更深入点，利用好基层有限的资源，成为提升基层诊疗能力的重要手段。
有了专病能力的提升，患者转诊时，家庭医生会告诉他，需要做哪些方面的检查，如果检查出问题，会做什么样的治疗。在患者转至大医院后，如果医生讲的诊疗方案与基层医生讲的吻合，那么患者对于基层医生的信任度就会增强很多。
“这样在双向转诊中，患者出院后自然会来我们基层医生这边报到。如果你一问三不知，患者当然不会回来了。”
有温度的精准转诊
在“家庭医生导师制”下，杭州同时通过培训建立起了双向转诊通道。家庭医生了解了来上课的导师的专业特征、门诊时间，改变了之前粗略转诊，到了医院不知道找哪个专家的问题。在遇到签约的患者转诊去该专家时，如果专家号挂满了，家庭医生可以给专家发短信加号。这样签约居民对家庭医生的信任度和粘性就更强了，也是为百姓做了好事。
而“上转容易下转难”老大难问题也便迎刃而解，以前患者不熟悉基层医生、大医院医生不了解基层能力，也就很难放心下转。而现在家庭医生与患者是朋友、与大医院专家是师生关系，彼此熟悉，家庭医生对患者的诊疗又是全流程跟踪，自然下转就能到位。
由此，形成了杭州特色的“有温度的精准转诊”，打造了双向转诊闭环。
如今杭州已经有一批优秀的家庭医生，因为诊疗能力突出，又跟签约居民关系很好，患者去大医院之前都会来咨询他们，真正做到了“分级诊疗的引路人”。
而一些大医院的医生也看到了这一点，反过来主动跟我们家庭医生搞好关系，转诊时可以优先考虑他们，这样的趋势在杭州已经有了。
曾经有位病人给杭州卫健委写来感谢信，他因为冠心病需要放支架，是由签约的家庭医生帮他转到上级医院的。在放支架之前，他的心情很乱，专家签完字就走人了，他怕出了问题找不到人。家庭医生就一直陪着他，鼓励、安慰，手术进行的很顺利，出院后他第一时间回来找到社区医院继续治疗服务。这便是基层需要的“温度医疗”。
部门配合让“优基层”落实处
药品配备不足是之前基层看不了病，患者不得不上转的重要原因，而常见病、多发病多是靠药物解决问题的。
为了满足签约居民的需求，杭州从2015年开始取消了常见病、多发病的“一品两规”制度，规范备案，大医院有的药，只要居民需要的，基层都会配备，杭州因此特别搭建了“云药房”来解决基层药品配送的问题。
之前每家基层卫生机构的药品是四五百种，现在增加到七八百种，这对基层卫生机构的库房、采购、人力资源等都是挑战。
杭州充分发挥了其互联网之城的优势，在原有药品继续配送的基础上，新增药品通过“云药房”由第三方医药公司采购配备，甚至可以送药上门。
满足这一需求后，从2018年开始，在医保基金的支持下，16类慢性病可以在基层的家庭医生手上开具长处方，这是全国未有的创新之举，之前基层基本只能开高血压、糖尿病这两类慢性病长处方。杭州各政府部门对基层医疗的大力支持，破除政策壁垒，形成合力，成为基层卫生工作有力开展的重要保障。
签约居民的慢病管理不只是高血压、糖尿病，很多都是需要长期吃药的，所以杭州市卫健委把基层能开具的慢病长处方类别扩展至了16类慢性病。
这是一个很好的变革：家庭医生与签约患者间的粘合度更高了，谁都希望少跑医院；家庭医生与签约患者间的慢病管理更落实了，如果不是与患者间有长期的联系，病情不在掌控之内的话，一下子开3个月的药，医生是不敢的；家庭医生从配药开始切入了解某类疾病，通过掌握药的特性进而学会看这类疾病，这能帮助基层医务人员迅速提升医疗技能，这样从整体上带来了基层门诊量的大幅增长。今年上半年，杭州基层卫生机构开具的慢病长处方达100多万张，超过2018年的全年总和，说明患者对此是有真正需求的。
基层医生能力的提升，用药问题的解决，加上医共体建设后，影像、心电、检验等一系列共享诊疗中心的建立，很多疾病在基层都可以得到有效治疗。杭州的基层转诊率从原先的20%左右下降到如今的不到10%，有些社区卫生中心甚至低至6%左右。
基层诊疗人次的增加，让杭州的基层医保支出从2017年至今一直保持着高增长态势，年平均增幅10%以上，因此杭州卫健委基层处也被医保局“约谈”过。而从全局看这是好事，大家看病都在基层了，虽然基层医保支出增加，但大医院的费用支出就下降了，医保整个盘子的支出是降低的。从国家卫健委提出“优质服务基层行”理念以来，杭州基层能看的病种从原来的50种增加到现在的100种。杭州主城区100多万签约人群中，50%的医疗费用支出在基层，基层首诊的秩序已经井然形成。
医生付出有价值
基层诊疗能力的提升，家庭医生服务的做好，核心是靠人，基层如何让优秀人才留得住是很多地方一直在思考又头疼的问题。
要留住人，首先要留住心。要让优秀人才有成就感，要让努力付出有回报，不能“光说不练”。对此，杭州制定了一系列让基层卫生人才有获得感的举措。
杭州在全国创新性实施了基层医务人员配比参照二级医院，由此保证了基层医务人员有足够的职称晋升空间，看到自己未来的成长希望。而杭州基层医务人员与大医院的职称晋升通道又是不一样的，大医院讲技术，基层讲服务。2016年开始，杭州把家庭医生服务业绩纳入职称晋升考核，签约多、服务好的医生有优先晋升的机会，以此让医生觉得家庭医生签约服务是他们必须要做的事。
杭州打造了符合基层卫生行业特点的薪酬制度，对医生的考核不是看论文发表量，而是看医生每年的重点人群管理案例。在与财政部门沟通协调后，2015年杭州出台了基层医疗机构绩效工资管理办法，规定基层医疗机构绩效工资的总盘子与教师相持平，在此基础上允许基础医疗机构做大“蛋糕”，允许突破天花板，而不是将工资限死，提倡医务人员通过自己的劳动多劳多得、优劳优得。
基层人手缺，很多医务人员是多项工作一肩挑，这边忙着看诊，那头要顾着管理签约病人，因此工作超负荷、加班加点是常事。为此，杭州规定对于超负荷的工作量，允许在绩效工资以外支付一定的加班加点费。同时，杭州做了多项工作增量薪酬管理，规定家庭医生服务的钱不纳入绩效工资，而是做单纯的增量；医疗收支结余中，允许拿出来一部分作为绩效调动的再分配，也不纳入绩效工资中。由此几块工资的叠加，杭州大部分基层医务人员的收入有了大幅增长。
杭州鼓励竞争，拉开差距，让优秀的医生先富起来。这样充分调动了基层医务人员的工作积极性。目前，杭州基层参与签约的家庭医生年收入最多的40万左右，平均也有20万左右。同时，杭州每年会进行“最美家庭医生”、“最美敬老医生”等方面的评比，增强家庭医生的职业荣誉感。
多项举措并举，杭州让基层医生生活要保证、价值有体现、工作有荣誉，实在获益，便能积极工作，多年来，杭州基层医务人员鲜有流失，真正做到安心扎根基层。
“如今杭州家庭医生签约人口300多万，其中70%左右的签约居民感觉家庭医生已经是他们的朋友。杭州各级财政每年给予家庭医生服务的财政支持达3亿多，财政觉得花这点钱，为300多万百姓配了一个医生朋友，这很了不起。”
家庭医生与签约居民的沟通
5年时间，杭州家庭医生通过一些实实在在的服务，让家庭医生模式在杭州落地生根，成为百姓健康的守门人。
11月16日，本文案例将亮相
2019"基医会"——第一届基层创新案例展现场
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本文首发：医学界本文作者：蔡鎏
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