心脏移植后，又心衰了怎么办？
2021/2/15 20:19:54 医学界
时隔17年，李叔的第二次“新生”。“我想再做一次心脏移植。”李叔对医师说。
李叔是广东东莞人，自小患有扩张型心肌病，40岁那年因慢性心功能衰竭进行了心脏移植。2019年，56岁的李叔意识到，他的第二颗心脏似乎又出现了问题——气促、水肿，这些症状都与16年前接受新的心脏前相似。
在李叔第一次接受心脏移植手术的那年，年轻的医师郑俊猛也主刀完成了自己的第一例心脏移植手术——他是中国卫生部第一批认证具有心脏移植资质的医师。后来，郑俊猛成为广州中山大学孙逸仙纪念医院(以下简称“孙逸仙医院”)的心胸外科主任，谨慎、果敢，临床经验丰富。
拥有17年的心脏移植经验，郑俊猛从未给病人做过二次心脏移植手术——将已移植进病人身体内的心脏取出，再植入一颗新的。2012年，哈尔滨医科大学附属第二医院时任院长张斌曾向媒体表示，近30年间，国际上有据可查的二次心脏移植手术仅有30例，且均无文献记载。国内，目前媒体报道过的二次心脏移植手术仅有三例而已。
在症状加重、出现严重的腹腔积液，反复住院9个多月而未见好转后，李叔萌生了再换一颗心脏的想法。2020年末，李叔找到了孙逸仙医院的郑俊猛团队，在一系列检查后，他被诊断为为移植后慢性心力衰竭。郑俊猛团队当即为他安排了器官移植组织配型，并在中国人体器官分配与共享计算机系统进行登记。
李叔开始等待他的第三颗心脏。
第三颗心脏
“全心增大，节段性室壁运动异常，全心收缩功能降低；二尖瓣、三尖瓣瓣环扩张并瓣膜重度返流。”心脏彩超检查后得出的这些结果，令郑俊猛确信，二次心脏移植是挽救李叔的唯一选择。
总体流程上，二次心脏移植手术和普通的心脏移植手术并无二致，都需要在中国人体器官分配与共享计算机系统上登记、等待分配，而后切除病变心脏，将供体心脏植入。而实际操作中，已做过一次心脏移植的病人身体有可能产生抗体，免疫排斥可能比第一次移植的病人要厉害，若人类群体反应蛋白即抗体较高，则需要进行血浆置换后方能进行移植手术。
所幸，李叔的人类群体反应蛋白为阴性，可以照常进行心脏移植手术。1月12日，李叔已上了两天ECMO，血压开始不稳定，“很难撑”。当天，孙逸仙医院出现一例脑死亡病人，其器官被捐出，系统匹配上了李叔。郑俊猛团队决定立即为李叔进行二次心脏移植手术。
不出郑俊猛所料，在前次手术伤口愈合后，李叔身体内出现了较为严重的胸腔粘连，“像长了多年的老树，血管组织盘根错节”，而他需要在不损害“树根”的情况下分离血管和心脏；加之血管疤痕组织增生、患者重病后凝血功能较差，二次切断血管并进行缝合时，要做到多个吻合口不出血，难度极高。
“工兵扫雷”，郑俊猛如此比喻。分离粘连组织时，他要小心翼翼，避免划伤藏在粘连团块下的主动脉；安全、完整地切除病变心脏，而后处理创面、选择较好的吻合口位置，依次完成新的心脏与左心房、下腔静脉、主动脉、肺动脉及上腔静脉的吻合。
“做起来比较难受，需要很小心。”郑俊猛向“医学界”表示，以往器官捐献、移植手术在同院内进行的心脏移植术，供体心脏冷缺血时间只需一个小时，这次则用了三倍时间。所幸，在主动脉重新开放至脱离人工心肺机期间，新的心脏在李叔体内始终强劲有力地跳动。
术后第2天，李叔已清醒过来。第6天，李叔已能在医护人员的帮助下站起来。第19天，李叔开始自行下床活动。目前，李叔病情稳定，复查心脏彩超见移植心脏功能完好，射血分数已恢复至正常水平，无术后排斥、严重感染等情况。术前存在的肝脏、肾脏功能不全等问题也由于术后心功能的好转而得以改善。
“二次移植，看起来是不幸，但也是幸运”
“医学界”向多名心外科医生了解到，二次心脏移植手术之所以稀少，很可能是因为一次心脏移植手术的数量本就不高，全国每年有两三百例左右。而心脏移植后，其寿命往往长达二十年，即便移植后心脏出现问题，病人身体也需要有一定的承受力和康复条件，方能接受二次心脏移植手术。
郑俊猛向“医学界”表示，他在17年前做的心脏移植手术，接受手术者至今非常健康。一些病人需要做二次心脏移植手术，有可能是因为当年移植手术的技术水平较现在稍差一些。
南京市第一医院心胸外科主任医师徐明在2014年也参与了一例二次心脏移植手术，他告诉“医学界”，早年他参与的心脏移植病例至今存活情况较好。而2014年二次移植的那一例，病人此前抽烟、喝酒，不太注重健康保养，而进行二次心脏移植后至今，身体状况良好。
据了解，美国著名银行家和慈善家(大卫·洛克菲勒)David Rockerfeller，在101岁去世前曾做过6次心脏移植手术。是否遇到更好、更年轻的心脏就可以换新的？郑俊猛否认了这一说法，他表示，二次心脏移植是挽救移植多年后再次心功能衰竭患者的唯一选择，其手术风险大，技术难度高，且供体需要经过严格筛选。只有病情发展到一定程度，且身体条件能承受大手术，才可以在人体器官分配与共享计算机系统上进行登记，等待分配。
徐明也表示，二次心脏移植手术虽然在技术上并不复杂，但因前次手术造成心包腔粘连、血管疤痕组织增生等，操作起来有相当难度。
在供体心脏来源方面，郑俊猛告诉“医学界”，相较于肝、肾供体的供不应求，以及肺供体的供大于求，国内心脏供体的情况基本是供求平衡，“不难等”。但需做心脏移植手术的病人往往病情比较危急，“一下子等不了，可能就过去了”。对此，郑俊猛希望能加强患者和心内科方面对心脏外科手术的认识，以安排有需要的患者早日进行手术，避免“等不了”的情况发生。
郑俊猛回忆，李叔的妻子在与人交谈时，前一秒还是笑脸，在被问及感受之后，突然就哭了起来。“可能是想起来他遭受的那么多病痛。”郑俊猛说，“他儿子跟我说了一句话：第二次移植，看起来是不幸，但也是幸运。”
据悉，李叔的这次住院、手术总共花费在三四十万，回到东莞后可报销六到七成，术后需要服用的抗排斥药也可报销。目前李叔正在医院的精心照料下稳定恢复，有望年后出院。在镜头前，李叔开怀笑着，比出胜利的手势，“感觉自己又获得新生”。
来源：医学界作者：韦晓宁校对：臧恒佳
责编：韦晓宁
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