NEJM：实锤，铂敏感复发卵巢癌二次手术可延长生存期！
2022/3/2 医学界
*仅供医学专业人士阅读参考
DESKTOP III研究中国地区PI臧荣余教授带你一文解读!
近日，著名全球多中心的AGO DESKTOPIII研究结果作为封面论文发表于The New England Journal of Medicine上，医学界肿瘤频道特别邀请AGO DESKTOPIII研究中国地区主要研究者(PI)同时也是本次“前沿领读官”的复旦大学附属中山医院臧荣余教授解读该研究的临床意义并进行述评。
论文封面截图
二次肿瘤细胞减灭术已被广泛应用于对铂类药物敏感的复发性上皮性卵巢癌患者；但在铂敏感复发患者中进行二次减瘤术，主要基于大量单中心和多中心回顾性综述和荟萃分析的结果。这些结果显示：手术达到R0切除以及对铂类药物敏感的患者，可以从二次肿瘤肿瘤细胞减灭术中取得最大获益。因此对之前通过化疗达到完全缓解后，无治疗间期≥6个月的患者，目前美国国家综合癌症网络(NCCN)指南将二次肿瘤肿瘤细胞减灭术列为可选治疗方案。
这些证据的一个明显局限性是患者选择存在偏倚，在不开展随机临床试验的情况下，患者选择偏倚难以控制。此外，在铂敏感复发卵巢癌患者中，已证实贝伐珠单抗和PARP抑制剂的无进展生存期(PFS)获益，在这种情况下，阐明二次肿瘤细胞减灭术在复发性卵巢癌治疗中的作用具有重要意义。
Q
请问AGO DESKTOPⅢ研究对于我国卵巢癌的临床诊疗有哪些指导意义？
臧荣余教授：虽然临床医生都知道手术在卵巢癌的治疗当中有着举足轻重的地位，但由于手术作为干预措施的临床试验实施难度大，无论是初次手术还是复发后的手术目前都缺乏高级别的循证医学证据。因此目前探索二次减瘤术临床价值的三项临床试验即SOC-1研究、AGO DESKTOPⅢ研究、GOG-0213研究结果有所不同，AGO DESKTOPⅢ研究结果出炉，可以概括为“改变”与“转变”。
“改变”指的是AGO DESKTOPⅢ研究未来能够真正改变复发性卵巢癌的临床实践，也能够改变临床医生对卵巢癌手术的认知。“转变”指的是全球临床医生对复发性卵巢癌手术价值的认识，即能够延长生存期，更重要的是能够转变中国临床医生与患者对手术的认识——临床中由于存在医生与患者信息的不对等，对复发性卵巢癌的认识存在局限性，一些患者可能会过度地“迷信”、依赖手术；医生“迷恋”手术治疗。循证医学证据的出现能够帮助临床医生和患者更加理性、客观地做出临床决策，并且更加合理、规范地对复发性卵巢癌进行治疗。
首先我呼吁妇科肿瘤临床医生要根据循证医学证据选择正确的治疗方式而不是凭借主观的经验和意识判断。第二，目前为止卵巢癌的生物学行为未被完全阐明，SOC-1研究、AGO DESKTOPⅢ研究、GOG-0213研究研究设计中均未考虑一线靶向维持治疗对于后续复发卵巢癌生物学行为的影响，生物学特征改变后是否还能考虑手术都是未来亟待解决的问题。并且为何卵巢癌肿瘤难以完全切除干净，排除医生手术技能的问题，是否是卵巢癌本身生物学行为造成的？未来，还需要更多基础、临床转化型研究来夯实临床医生对卵巢癌生物学特征的认识。
第三，本试验结果的临床指导价值，仅限于铂敏感，第一次复发卵巢癌。不能外推至新辅助化疗后间隔减瘤或后线复发卵巢癌的手术治疗。此外，需关注手术与PARP抑制剂等靶向维持治疗潜在的相互作用。我国各个期别卵巢癌的5年总体生存率仍然徘徊在30%左右，而少数发达地区妇科肿瘤专业医生，手术治疗的晚期卵巢癌的5年生存率达到50%左右。我们希望中国卵巢癌患者能够得到早诊早治，医学生、公众媒体更加关注，对女性危害大的恶性肿瘤，公众预防知识的普及；中国卵巢癌手术治疗的规范能够登上一个新台阶，从而改善中国卵巢癌患者的总体生存现状。
Q
此前您的团队开展的SOC-1研究是专门针对中国患者的研究，该研究于2021年4月在《柳叶刀-肿瘤学》发表，并入选2020 ASCO的口头报告。请问SOC-1研究与AGO DESKTOPⅢ研究以及美国的GOG-0213研究有哪些异同？
臧荣余教授：SOC-1研究与AGO DESKTOPⅢ研究以及美国的GOG-0213研究是三个平行研究，GOG-0213的研究结果并未证实二次手术的显著获益。本次NEJM封面论文发表，杂志配有相关评述，结合述评和个人观点，综合如下：
三个临床试验结果有所不同的背后原因可以概括为三方面：患者的选择不同；手术质控不同；靶向维持治疗的不同。
AGO DESKTOPⅢ研究纳入了AGO标准的，无铂间隔期(未使用铂类化疗的间隔期)6个月或更长时间后首次复发的复发性卵巢癌患者随机分配接受二次细胞减灭术，然后接受铂类化疗或单独接受铂类化疗。SOC-1研究纳入了首次复发且iMODEL评分结合PET-CT图像预测潜在完全切除(R0)的铂敏感复发卵巢癌，随机接受二次肿瘤细胞减灭术序贯化疗(手术组)或单纯化疗(非手术组)。GOG-0213研究纳入既往接受过一种治疗方案，无铂间期≥6个月，研究者个人确定肿瘤可切除至R0的复发性卵巢癌患者。随机分为2组，分别接受二次肿瘤细胞减灭术+铂类化疗或接受单独铂类化疗。
由于并非所有复发卵巢癌患者均适合接受二次细胞减灭术的治疗，需要有效的评分系统筛选适合手术的患者。目前国际上已有的较为系统和成熟的评分系统有2个，一为德国妇科肿瘤协作组提出的AGO评分系统，另一为我们团队(复旦大学附属中山医院臧荣余教授团队)整合全球6个国家、7个中心拟合的iMODEL手术风险评分系统。
其次，相比于药物临床试验，外科手术临床试验存在较大的困难，比如手术医生的手术经验和技能存在差异，AGO DESKTOPⅢ研究和SOC-1研究都对手术制定了严格、同质化的标准，SOC-1研究基于多项回顾性研究和前瞻性研究的基础；AGO基于DESKTOP I和II研究的基础。而美国GOG-213本质上属于药物临床试验，手术部分的临床试验，缺乏客观的患者选择标准和手术质控标准。
最后，GOG-0213试验中84%的患者接受了贝伐珠单抗，而DESKTOP III试验中23%的患者和SOC-1试验中1%的患者接受了贝伐珠单抗，这一不平衡是否影响结局，还无法得出结论。此外，选择高效靶向维持治疗是否掩盖了手术的增量获益，目前的任何研究均不能得出结论。
专家观点精要
基于AGO DESKTOPⅢ研究的证据，复发性卵巢癌接受二次减瘤术能够延长生存期，值得引起全球临床医生重视，将改写卵巢癌诊疗指南。
中国SOC-1研究、德国DESKTOPⅢ研究、美国GOG-0213研究结果有所不同可能是由于：患者的选择不同、手术质控不同、是否选择靶向维持治疗不同。
并非所有复发卵巢癌患者均适合接受二次细胞减灭术的治疗，需要有效的评分系统筛选适合手术的患者。
专家简介
臧荣余 教授主任医师、教授、博士生导师复旦大学附属中山医院妇科肿瘤科主任上海市医师协会妇科肿瘤学医师分会会长亚洲妇科肿瘤学会理事上海妇科肿瘤协作组(SGOG)创始组长中华医学会妇科肿瘤学会委员上海医学会妇科肿瘤学分会副主任委员J Gynecol Oncol顾问，Cancer Med、World J Surg Oncol编委；JAMA Oncol、Gynecol Oncol、J Surg Oncol、EJSO、Int J Gynecol Cancer等SCI杂志审稿人
参考文献：[1]Harter P,Sehouli J,Vergot I,et al.Randomized Trial of Cytoreductive Surgery for Relapsed Ovarian Cancer.N Engl J Med.2021 Dec 2;385:2123-2131.
来源：医学界肿瘤频道
本文作者：Charles
审核专家：复旦大学附属中山医院 臧荣余
责编：万顺顺校对：臧恒佳制版：薛娇
往期精彩回顾
60岁以上老人得流感后死亡风险更高，今年疫苗打了吗？
MET的前世今生：从最早发现MET靶点到治疗进展
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(2021版)》解读
* 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。
点击“阅读原文”，查看更多资讯~
源网页 http://weixin.100md.com
返回 医学界 返回首页 返回百拇医药