【诊断学总结】排泄物、分泌物及体液检验
2018/1/6 20:18:16 医学资料库
排泄物、分泌物及体液检验
第一节 尿液检验
尿液检验内容
一般检验：
1一般性状检查
包括尿量、颜色、气味、PH、比重等检查
2化学检查
尿蛋白、尿糖、酮体的检测
3显微镜检查
包括细胞、管型、结晶体的检测
4尿细胞计数
包括Addis尿沉渣计数、1小时尿细胞排泄率测定
其他检验：
1尿红细胞(RBC)形态检查
①原理
肾小球源性血尿时，RBC通过受损的肾小球基底膜，受到挤压损伤发生大小、形态及血红蛋白含量等的变化；非肾小球源性血尿时，RBC未受到上述过程的影响，因此形态完全正常。
②参考值
正常人尿RBC<10000/ml, 肾小球源性血尿时变形RBC>80%。
③临床意义
肾小球源性血尿见于各类肾小球疾病；非肾小球源性血尿见于尿路结石、炎症等。
2尿蛋白电泳
①原理
在聚丙烯酰胺凝胶柱中各种蛋白质组分都向正极移动，按其分子量大小的顺序彼此分离。
②临床意义
以肾小管损害为主的疾病，尿中出现小分子量蛋白质如白蛋白；以肾小球损害为主的疾病，常出现中分子及大分子量蛋白；整个肾单位受损，出现混合性蛋白尿。
3 免疫球蛋白
尿C 3 及IgM、IgG阳性，提示非选择性蛋白尿。
4尿微量清蛋白
5尿清蛋白/肌酐比值
6尿β 2 -微球蛋白
尿β 2 -微球蛋白增高见于肾小管病变和某些恶性肿瘤。
7尿α 1 -微球蛋白
8尿纤维蛋白降解产物
正常尿内无FDP,尿中FDP增多见于肾小球内有局部凝血及DIC时。
9尿酶
10尿电解质。
第二节 粪便检查
标本采集
粪便标本的采集方法通常采用自然排出的粪便，标本采集时应注意以下事项：
1、粪便标本务必新鲜；
2、少量；
3、排选异常部分(粘液、脓血、粪端)；
4、查阿米巴时粪便要新鲜、保温；
5、肛门周围皱襞处试取(检查蛲虫时)；
6、做化学法隐血试验时，应于前三日禁食肉类及含有动物血的食物；
7、无粪便而又必须检查时，可经肛门指诊采集粪便。
检查内容
1、一般性状检查
量、颜色与性状、气味、寄生虫体、结石
2、显微镜检查
细胞、食物残渣、寄生虫(卵)
3、化学检查
隐血试验、胆红素检查
4、细菌学检查
送检目的及临床应用
1、送检目的
粪便检查对了解消化道及与消化道相适的肝、胆、胰等器官有无炎症、出血、寄生虫感染与疾患，了解胰腺及肝胆系统的消化与吸收功能状况有重要价值。
2、临床应用
对肠道传染病、肠道寄生虫病、胃肠道及附属腺体的消化吸收功能、消化道肿瘤的筛选检查及黄疸的诊断与鉴别诊断均有一定的应用价值。
第三节 痰液检验
基本概念
留取痰液标本时必须与口腔唾液、鼻咽部及鼻腔分泌物区分。
标本的正确采集
做常规检查、癌细胞检查和细菌学检查时，应留取清晨第一口痰，观察痰量留 24小时痰做集菌法找结核菌留12～24小时痰，做厌氧菌培养必须经环甲膜穿刺取痰。
痰液检验的内容
1.一般性状检查
包括痰量、颜色、性状、气味以及有无管型等。大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿和脓胸支气管胸膜瘘；血性痰常见疾病有肺结核、支气管扩张、肺癌等；铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗塞等；烂桃样灰黄色痰见于肺吸虫病；棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿及慢性充血性心力衰竭；厌氧菌感染时痰有恶臭味；肺炎球菌肺炎和慢性支气管炎可见支气管管型。
2.显微镜检查
直接涂片镜检观察白细胞多少、有无寄生虫及虫卵、有无炭末细胞和心力衰竭细胞；并进一步染色做脱落细胞检查、Gram染色和抗酸染色。
3.细菌培养
根据需要做细菌培养加药物敏感试验、真菌培养、结核培养和支原体培养等。
痰液检查的临床应用：可用于肺部感染性疾病的病原学诊断，开放性肺结核的诊断，肺癌的诊断和肺部寄生虫病的诊断。
第五节 脑脊液检查
一、基本概念：
脑脊液主要功能有
保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给脑、脊髓的营养物质，运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常PH等。若中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、出血、缺血和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。
二、脑脊液采取及检查适应征
(一)适应征
1、有脑膜刺激症状。
2、疑有颅内出血。
3、中枢神经系统恶性肿瘤。
4、脑(神经)髓鞘疾病。
5、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者。
6、中枢神经系统疾患需椎管内给药治疗者。
(二)禁忌征：
疑有颅内压升高，如明显乳头水肿忌作腰穿。如非作不可，应先降颅压，然后缓慢滴出少许脑脊液。对休克、衰竭或濒危状态及局部皮肤有炎症者亦不宜作腰穿。
脑脊液压力升高见于过度紧张、充血性心衰、脑膜炎、上腔静脉综合征、静脉血栓形成、脑水肿及脑脊液吸收受抑等，压力降低见于脊髓 ~蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭及脑脊液漏患者。
三、检查项目：
(一)一般性状检查：
1、正常
无色、清晰、透明，不会出现凝块或薄膜。
2、异常：
①颜色
红色，穿刺损伤蛛网膜下腔或脑室出血；黄色，又称黄变征，见于蛛网膜下腔出血、椎管阻塞、多神经炎、脑膜炎时；乳白色，见于化脓性脑膜炎；微绿色，见于绿脓杆菌引起的脑膜炎；褐色或黑色，见于脑膜黑色素瘤。
②透明度
白细胞计数超过 200×10 6 /L或红细胞超过400×10 6 /L时，脑脊液才出现混浊；病脑、流行性乙型脑炎、中枢神经系统梅毒可呈清晰透明或微混；结核性脑膜炎呈毛玻璃样混浊；化脓性脑膜炎呈乳白色混浊；腰穿损伤出血呈红色混浊。
③凝固物
当有纤维蛋白原及细胞数增加可使脑脊液形成凝块或薄膜；正常者静置 24小时无凝块或薄膜；急性化脓性脑膜炎静置1—2小时可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎静置12—24小时后，可见液面有纤细的薄膜形成；蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液呈黄色胶胨状。
(二)化学检查：
1、蛋白质检查
正常脑脊液蛋白含量甚微，主要为清蛋白，不到血浆蛋白含量的1%。
( 1)蛋白定性试验(pandy试验)
正常人多为阴性或弱阳性反应。
(2)蛋白定量试验
参考值范围
儿童(腰穿)0.20—0.40g/L；成人(腰穿)0.20—0.45g/L；小脑延髓池穿刺0.10—0.25g/L；脑室穿刺0.05—0.15g/L。
临床意义
蛋白含量增加见于
①血脑屏障通透增加；
②脑脊液循环障碍；
③鞘内免疫球蛋白合成增加；
④鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加；
⑤损伤性腰椎穿刺。
蛋白含量减少见于
①脑脊液更新加快，如大量脑脊液丢失；
②损伤或腰穿引起的脑脊液漏；
③颅内压增加及甲状腺功能亢进症患者。
( 3)蛋白电泳检验：
临床意义
①前清蛋白增加，见于脑积水、脑萎缩及中枢神经系统疾病。
②清蛋白增加，见于脑血管病变、椎管阻塞及脑肿瘤等。
③α 1 和α 2 球蛋白增加，见于急性化脑、结脑急性期、脊髓灰质炎、脑膜白血病及脑转移癌等。
④β球蛋白增加，见于动脉硬化、脑血栓等脂肪代谢障碍性疾病；若同时伴有α 1 球蛋白明显减少或消失，多见于中枢神经系统退行性病变；如小脑萎缩或脊髓变性等。
⑤β 2 —微球蛋白(β 2 —M)，超过1.8mg/L，主要见于脑膜白血病及淋巴瘤；此外中枢神经系统的病毒感染、各种炎症及其它恶性肿瘤等，脑脊液中β—M也有不同程度增加。
⑥γ球蛋白增加：见于脱髓鞘病，尤其是多发性硬化症。
2、葡萄糖检查：
含量为血糖的60%，应在禁食后4小时作腰穿较理想
参考值
儿童2.8—4.5mmol/L 成人2.5—4.5mmol/L
脑脊液 /血浆葡萄糖比率0.3—0.9
临床意义
①化脓性脑膜炎
脑脊液 中糖含量可显著减少或缺如。
②结核性脑膜炎
糖减少不如化脓性显著。③其它累及脑膜的肿瘤(如脑膜白血病)、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可不同程度的糖减少。
3、氯化物检查：
参考值：120—130mmol/L
临床意义：结核性脑膜炎可明显减少，可降至 102mmol/L以下；化脓性脑膜时多为102—116mmol/L；非中枢神经系统疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物亦可减少。
(三)显微镜检查：
1、细胞计数
参考值
成人(0—8)×10 6 /L 儿童(0—15)×10 6 /L
细胞分类
正常脑脊液中多为淋巴细胞及单核细胞，两者之比为 7:3
2、临床意义
脑脊液中细胞数增多见于：
(1)中枢神经系统感染性疾病，化脑常达数千×10 6 /L；结脑多不超过500×10 6 /L，且中性淋巴细胞、浆细胞同存；新型隐球筒性脑膜炎，多为数百，以淋巴细胞为主，病毒性脑炎、脑膜炎细胞数多为数十，以淋巴细胞为主。
(2)中枢神经系统肿瘤性疾病，以淋巴细胞为主。
(3)脑寄生虫病以嗜酸性粒细胞为主。
(4)脑室和蛛网膜下腔出血，红细胞明显增加。
(四)细菌学检查
可直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片，镜检：如疑化脓性脑膜炎，作革兰氏染色；疑结核性脑膜炎，作抗酸染色；疑隐球菌脑膜炎涂片上加印度墨汁染色。
第六节 浆膜腔积液检验
一、基本概念
人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，正常成人胸腔液〈 20ml，腹腔液〈50ml，心包腔液10—50ml，在腔内主要起润滑作用。病理情况下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液，随部位不同分为胸腔积液(胸水)、腹腔积液(腹水)和心包积液。
二、浆膜腔积液分类和发生机制
(一)漏出液
为非炎性积液。形成的主要原因有：
① 血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L，即可引起浆膜腔积液。
② 毛细血管内流体静脉压升高。
③ 淋巴管阻塞。
(二)渗出液
为炎性积液，形成主要原因有 ① 感染性。 ② 非感染性。
三、检验项目
标本采取是通过浆膜腔穿刺方法获取，如胸腔穿刺、腹腔穿刺及心包穿刺。
(一)一般性状检查
颜色、透明度、比重、凝固性
(二)化学检查
1、粘蛋白定性试验(Rivalta试验)
漏出液多阴性反应，渗出液呈阳性。
2、蛋白定量试验
漏出液蛋白总量常〈25g/L，而渗出液常在30g/L以上。
3、葡萄糖测定
漏出液中葡萄糖与血糖相似，渗出液常因细菌或细胞酶的分解而减少，如化脓性胸(腹)膜炎、化脓性心包炎积液中葡萄糖含量明显减少甚至无糖，结核性与癌性积液类风湿性常减少，红斑狼疮积液糖基本正常。
4、乳酸测定
有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸含量 >10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染。
5、酶活性测定
(1)乳酸脱氢酶(LDH)
漏出液中LDH活性与正常血清相近。渗出液中LDH活性增高，化脓性胸膜炎可达正常血清的30倍。
在疾病过程中 LDH活性的增加与降低，则分别提示炎症的加重与吸收。
(2)淀粉酶
胰腺炎、胰腺癌、胰腺创伤所致的积液，可增高达正常血清的3倍；原发或继发性肺腺癌，胸水中淀粉酶活性显著增高，啵?00Iu/L。
(3)溶菌酶(LZM)
正常胸腹水中LZM含量为0-5mg/L，结核性积液中的LZM含量>30mg/L，明显高于癌性和风湿病积液，积液和血清中LZM比值(E-LZM/S-LZM)正常<1，而结核性常>1。
(4)腺苷脱氨酶(ADA)
结核性积液中ADA活性升高且幅度大、癌性次之，漏出液最低。当ADA>40u/L，应考虑为结核性；当抗结核治疗有效时，积液中ADA活性下降， 可作为结核诊断疗效观察指标。
( 5)癌胚抗原(CEA)测定
参考值：改良Maiolini酶联免疫法：
3.2±0.77ug/L，>5ug/L为异常，临床在癌性胸、腹腔积液时CEA多>5ug/L，良性积液时多<5ug/L。
(三)显微镜检查
1、细胞计数
漏出液细胞较少，常<100×10 6 /L，渗出液常>500×10 6 /L。
2、细胞分类
漏出液中主要为淋巴细胞和间皮细胞。渗出液中细胞数较多，各种细胞增多的临床意义不同：
① 中性粒细胞为主
常见于化脓性及结核性积液的早期；
② 淋巴细胞为主
多见于慢性炎症如结核性、梅毒性及肿瘤积液等；
③ 嗜酸性粒细胞增多
见于气胸、血胸、过敏性疾病或寄生虫病所致的积液；
④ 其它细胞
如组织细胞、间皮细胞、狼疮细胞。
3、脱落细胞检查
检出恶性肿瘤细胞是诊断浆膜腔原发性或继发性癌肿的重要依据。
4、寄生虫检验
乳糜液离心沉淀后检查有无微丝蚴，阿米巴病积液中可以找到阿米巴滋养体。
(四)细菌学检查
渗出液、离心沉淀后涂片作革兰氏染色镜检，查找病原菌，必要时作细菌培养，药物敏感试验。
三、几种常见渗出液的特点及其临床意义
1、浆液性渗出液
黄色，微混、半透明的粘稠液体，细胞数多在(200-500)×10 6 /L，蛋白含量在30-50g/L，常见于结核性积液及早期化脓性胸(腹)膜炎和浆膜转移癌，也见于风湿性疾病引起的浆膜炎。
2、脓性渗出液
黄色混浊，含有大量脓细胞及细菌，常见致病菌有化脓性球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌等。
3、血性渗出液
可呈不同程度的红色、暗褐色或果浆色，常见于创伤、恶性肿瘤、肺梗塞及结核性积液等。积液呈不均匀血性或混有小的凝血块，提示为创伤引起；肿瘤所致的血性积液抽出后很快凝固，LDH活性较高，涂片可找到癌细胞；结核积液凝固较慢，ADA、LZM活性明显升高，积液呈果酱色，提示为阿米巴感染，涂片可找到阿米巴滋养体。
4、乳糜性渗出液
呈乳白色混浊，见于纵膈肿瘤、淋巴结核、丝虫感染所致的胸、腹腔积液，涂片镜检淋巴细胞增多，积液中甘油三酯>1.24mmol/L。
5、胆汁性渗出液
呈黄绿色，见于胆汁性腹膜炎引起的腹水，胆红素定性试验阳性。
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