服药后发现怀孕了，这孩子该不该要？（新编）
2016/11/28 14:25:39 医者部落
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编辑：guruo，医学界临床药学频道整理自“2016中国药学会药物临床评价研究专业委员会年会临床药师论坛 杨勇《妊娠期用药专科门诊的运行与实践》”
案例介绍
患者情况：张某，女，38岁，肺炎(不知道自己怀孕)。
用药情况：盐酸左氧氟沙星注射液 0.5g，静滴，每日一次；第3天后改为头孢克洛 0.25g tid×7。
患者经历：病好后，发现月经没来，经检查确认已经怀孕(头胎)。
得知怀孕后，患者及家属很欣喜同时也很担忧，积极找医生咨询，因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育，有医生建议，最安全的方法是中止妊娠。
但考虑到实际情况，患者年龄已经38岁，一旦中止妊娠，再次怀孕会比较困难，因此，患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。
这种情况下，药师怎样与患者沟通，需要哪些专业知识，如何交流？
首先，作为临床药师，我们需要了解相关背景知识。
一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面
1、药物在孕妇体内的药动学特点
妊娠期妇女由于新生命的孕育，其心血管、消化、内分泌等系统都出现各种各样的生理变化，这些变化导致药物的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。
(1)药物的吸收
妊娠时，胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收减慢，达峰时间滞后，生物利用度下降。另外，早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。如需快速发挥作用，则应采用注射给药。
(2)药物的分布
妊娠期妇女，血浆容积增加约50%，体重平均增长10~20kg，体液总量、细胞外液均增加，故药物分布容积明显增加。另外，药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言，用药剂量相同时，妊娠期妇女的血药浓度低于非妊娠妇女。所以，妊娠中晚期妇女的药物剂量应高于非妊娠期。
特别提醒：妊娠期因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低，同时，某些药物的蛋白结合能力下降，这就造成药物游离浓度增高，如地塞米松、苯妥英等。
(3)药物的代谢
由于激素的改变，胎儿体积的增加，妊娠期妇女肝脏负荷增加，药物代谢受到影响，不同的药物产生不同的效果，目前尚无定论。
(4)药物的排泄
妊娠期肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快，这对主要经肾脏排泄的药物有重要意义。如，为了达到有效抗菌浓度，青霉素类和头孢菌素类抗生素需要适当增加剂量。
2、药物在胎盘的转运及代谢
胎盘，在妊娠12周前后完全形成，才能起到胎盘屏障的作用。因此，12周之前用药风险较大。
一般情况下，脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。
3、药物在胎儿体内的药动学特点
胎儿的肺没有张开，因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多，药物一旦进入胎儿体内，对胎儿大脑的影响较大。
4、用药时的胎龄
用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。有些药物在妊娠早期是D级，随着时间不同，晚期可能会变成C级或B级。
如糖皮质激素三个月以内是D级，三个月之后就是C级或B级。
再如布洛芬，早期和中期为C级，晚期为D级。在接近受孕期间使用可增加流产风险，妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等。
二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程
人胚胎发育中的致畸敏感期，分为3个阶段：
(1)不敏感期：受孕后2周内(末次月经的第14-28天)
这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”，即要么没有影响，要么有影响导致流产，一般不会导致胎儿畸形。
(2)敏感期：受孕后3-8周(末次月经的第5-10周)。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。
(3)低敏感期：受孕后9-38周(末次月经的第11-40周)。
三、患者所面临风险的评估
那么我们需要知道下面二个问题。
1、用药开始时间？用药结束时间？距末次月经时间？
该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。
2、平时的月经周期多久？
该患者月经周期为28天(较为规律)。
分析
1.用药时间，是在不敏感期(末次月经的第14-28天)、敏感期(末次月经的第5-10周)或低敏感期(末次月经的第11-40周)？
这位患者比较特殊，用药时间为末次月经开始的第27-29天，跨过了这个28天内的相对安全期。
2.服用药物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官？
(1)半衰期
左氧氟沙星的半衰期约为6~8小时。也就是说，经过6个半衰期(48小时=2天)后，左氧氟沙星被基本清除99%。
该孕妇用药时间是在末次月经27-29天，即该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天(29天+2天)。
(2)生殖毒性
美国食品药品管理局对左氧氟沙星的妊娠安全性分级为C级，大鼠妊娠前、妊娠早期、围产期给药，对分娩、新生幼仔未见明显影响。
(3)毒性靶器官
动物实验虽未证实喹诺酮类药物有致畸作用，但本药可引起未成年动物关节病变。
受精卵形成后，四肢是在末次月经后38-50天才开始启动发育，四肢与骨骼同步发育。
该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天，距离38天仍有7天。因此可判断：由于左氧氟沙星已经在体内被清除掉，对胎儿影响会比较小，甚至没有。
3.药师建议
从药学角度分析，根据上述用药时间推算，药物清除后，胎儿还没有开始骨骼发育，可以继续妊娠，但如果有流产或出血风险，不要保胎。
患者结局：患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。
总结
现实生活中，上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同，尤其是在目前开放二胎后，高龄产妇比比皆是，妊娠过程中难免需要用药。
那么用药后怎样评估药物对患者的风险，这就需要临床药师结合实际，积极与医生相互沟通，对各种风险因素进行评估，并遵循科学原则、倾向性建议原则，专业之间相互沟通、相互尊重的原则，为患者提供专业的咨询。
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