最新分娩镇痛专家共识发布！
2017/2/8 8:30:08 医者部落
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为降低产妇的分娩疼痛,提高分娩质量,在确保母婴安全、提高医疗服务质量的前提下,实施分娩镇痛的临床规范化操作及管理,中华医学会麻醉学分会产科学组制订了《分娩镇痛专家共识(2016版)》，以指导临床应用。
一、分娩镇痛原则
分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。
分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。
本共识主要针对椎管内分娩镇痛。
二、分娩镇痛前产妇的评估
分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。
1.病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。
2.体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。
3.相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。
三、分娩镇痛适应证
1.产妇自愿。
2.经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。
四、分娩镇痛禁忌证
1.产妇拒绝。
2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。
3.椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。
五、分娩镇痛前准备
1.设备及物品要求
(1)麻醉机；
(2)多功能心电监护仪；
(3)气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；
(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器；
(5)供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；
(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；
(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；
(8)加压加热输血设备、加热毯；
(9)抢救车，包括抢救物品及药品。
2.药品要求
局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。
3.场地要求
椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。
4.产妇准备
(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料；
(2)签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人)；
(3)开放静脉通路。
六、分娩镇痛开始时机
目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。
七、分娩镇痛流程
为完善实施分娩镇痛可参考下列步骤(图1)。
八、分娩镇痛实施方法
1.连续硬膜外镇痛
硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。
1.1 操作方法：
(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征；
(2)选择L2-3或L3-4间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管；
(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察3~5min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔；
(4)若无异常现象，注入首剂量(表1)，持续进行生命体征监测；
(5)测量镇痛平面(维持在T10水平)，进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分；
(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；
(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度；
(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单；
(9)分娩结束观察2h，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。
1.2 常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1。
1.3 推荐给药方案：
首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次8~10ml，锁定时间15~30min。
2.腰-硬联合镇痛
腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。
2.1 具体操作方法：
(1)准备同硬膜外分娩镇痛；
(2)选择L3~4 (首选)或L2~3 间隙进行硬膜外穿刺；
(3)经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管；
(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml，观察3~5min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔；
(5)镇痛管理同硬膜外镇痛。
2.2 推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2。
蛛网膜下腔注药30~45min后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)。
3.静脉镇痛
当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时，才选择静脉分娩镇痛，但必须根据医院救治条件选择，特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化，以防危险情况发生。
九、危急情况的处理
1.分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。
(1)产妇心跳骤停；
(2)子宫破裂大出血；
(3)严重胎儿宫内窘迫；
(4)脐带脱垂；
(5)羊水栓塞；
(6)危及母婴生命安全等情况。
2.即刻剖宫产流程：
(1)由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。
(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml，快速起效后完成剖宫产手术。
(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂30ml，同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。
(4)全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。
十、分娩镇痛管理
应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。建议如下：
1.妇产科医师：
(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教；
(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估。
2.麻醉医师：
(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行)；
(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识，告知风险，签署知情同意书；
(3)专人操作及管理；
(4)运动神经阻滞及疼痛评分，根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度；
(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉；
(6)参与产妇异常情况的抢救；
(7)完成分娩镇痛的记录。
3.麻醉科护士：
(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作；
(2)配置镇痛泵；
(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医师进行镇痛评分等；
(4)协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉；
(5)登记、收费；
(6)镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放，物品、药品的补充、设备的清洁与保养；
(7)分娩镇痛后对产妇的随访，了解产妇满意度及并发症等。
4.助产士：
(1)开放静脉输液通道；
(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧，监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；
(3)观察产程，调整宫缩；
(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师；
(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩。
来源：中华医学会麻醉学分会产科学组,分娩镇痛专家共识(2016版).临床麻醉学杂志.2016,32(8):816-188.
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