拨开迷雾见真相——多囊卵巢综合症的最新诊治
2017/3/27 11:38:44 医者部落

    

    

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     一、概述

     多囊卵巢综合症(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一，也是引起育龄女性继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。我国的发病率7%，该病日益受到医生和患者的重视，但是该病诊断标准混乱，也给很多医生和患者带来困惑。诊治流程如图1-1所示。

    

     二、临床表现

     1、月经紊乱：PCOS患者因无排卵或稀发排卵，经常伴有月经紊乱，表现形式为闭经、月经和功血，或闭经和功血交替出现。由于PCOS患者排卵功能障碍，缺乏周期性孕激素分泌，子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激，内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生，甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。

     2、高雄激素血症的临床表现：主要表现为多毛和痤疮，我国PCOS患者多毛现象不严重，过多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧，多毛患者应进行生化雄激素血症的评估。痤疮和多毛没有必然的关系，不是高雄激素血症的标志，高雄激素性痤疮多分布在额部、颧部和胸背部，伴有皮肤、毛孔粗大，与青春期痤疮不同，具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。

     3、肥胖：PCOS的肥胖表现为向心性肥胖(也称腹型肥胖)，肥胖占PCOS患者的30%～60%。

     4、不孕：由于排卵功能障碍使PCOS患者受孕率降低，且流产率增高，特别是肥胖或超重的PCOS患者流产率增加。

     5、卵巢多囊样改变(PCO)：超声下可见单侧或双侧卵巢内卵泡>12个，直径2～9mm，和(或)卵巢体积(长×宽×厚/2)>10ml。

     三、2003年鹿特丹会议提出的诊断标准

     1、稀发排卵或无排卵：初潮两年不能建立规律月经；闭经(停经时间超过3个以往月经周期或月经周期>6个月；月经稀发>35天及每年>3个月不能排卵者即为符合此条。

     2、临床或生化检查高雄激素表现：临床表现主要有痤疮、高雄激素性秃顶，出现喉结、阴蒂增大、声调低沉，多毛mFG>4分。生化指标主要指PCOS患者中总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值。

     3、超声显像卵巢体积>10ml，或可见≥12个直径2～9mm的卵泡。B超检查的注意事项：对未婚无性生活的女性可采取肛门超声检查，可获得与阴道超声检查同样的效果。

     以上三者具备2项可诊断。

     需要除外先天性肾上腺增生症、库欣综合征、卵巢或肾上腺肿瘤。

     四、2011年我国卫生部发布中国PCOS的最新诊断标准疑似PCOS： 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，在符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症和(或)超声表现PCO。

     确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后，还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病，才能确定诊断。

     五、推荐青春期PCOS诊断标准

     1、慢性无排卵：初潮后2年未建立规律月经

     2、临床特征优先考虑

     3、经腹超声对卵巢监测不精确，建议选择盆腔超声(经直肠)

     六、鉴别诊断

     1、库欣综合征：各种原因导致肾上腺皮质功能亢进。典型表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、高血压以及骨质疏松、糖耐量异常、皮肤色素沉着，多伴有男性化表现。实验室检查，皮质醇升高，雌激素不低，LH不高。

     2、卵巢男性化肿瘤：多发生于30～50岁，患者发病前月经及生育能力正常，发病后出现明显的男性化表现、闭经和不孕。实验室检查：雄激素水平升高，主要是T和A升高(T>7nmol/L，A>21nmol/L)，且大多数肿瘤分泌雄激素既不受ACTH的调节，也不受促性腺激素的调节。B超是检查此病的较好方法，CT或MRI也可协助诊断。

     3、肾上腺皮质增生或肿瘤：血清硫酸脱氢表雄酮值超过正常范围上限2倍时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。肾上腺皮质增生患者的血17α-羟孕酮明显增高，ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验抑制率<0.70。肾上腺皮质肿瘤患者对上述两项试验均无明显反应。

     4、卵巢膜细胞增殖症：临床表现及内分泌检查与PCOS相仿但更严重，血睾酮高值，血硫酸脱氢表雄酮正常，LH/FSH比值可正常。卵巢活组织检查，镜下见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似PSOS的多个小卵泡。

     5、高泌乳素血症：PRL升高，LH、FSH相对较低。

     七、治疗

     (一)、生活方式的调整：对肥胖型多囊卵巢综合症患者，应控制饮食和增加运动以降低体重和缩小腰围，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。此外，渴望怀孕的PCOS妇女在受孕前应进行充分的健康评估，给予关于戒烟、生活方式、饮食、适当补充维生素(如叶酸)的建议。

     (二)药物治疗

     1、调节月经周期

     (1)口服避孕药：为雌孕激素联合周期疗法，常用口服避孕药，周期性服用，疗程一般为3～6个月，可重复使用。能有效抑制毛发生长和治疗痤疮。

     (2)孕激素后半周期疗法：可调节月经并保护子宫内膜。对LH过高分泌同样具有抑制作用，亦可达到恢复排卵效果。

     2、降低高雄激素水平：(1)口服避孕药：如炔雌醇环丙孕酮片改善多毛需要6～12个月。

     (2)糖皮质激素：适用于多囊卵巢综合症的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源者。常用药物为地塞米松。每晚0.25mg口服，能有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。剂量不宜超过每日0.5mg，以免过度抑制垂体-肾上腺轴功能。

     (3)螺内酯：抗雄激素剂量为每日40～200mg，治疗多毛需用药6～9个月。出现不规律月经，可与口服避孕药联合应用。

     3、改善胰岛素抵抗：对肥胖或有胰岛素抵抗患者常用胰岛素增敏剂，如二甲双胍250～500mg，每日3次。连续服用2～3个月。

     4、诱导排卵：氯米芬是PCOS不孕症的一线用药，每日50mg，月经第5天开始，连续服用5天，服药期间测体温并超声监测卵泡。如不排卵下一周期可加至100mg每日。

     对于CC抵抗的PCOS患者，可以应用促性腺激素、来曲唑等药。

     (三)手术治疗：适用于PCOS不孕患者，也是PCOS患者不孕治疗的二线方法。

     1、腹腔镜下卵巢电灼或打孔术(LOD)：主要适用于氯米酚抵抗患者的二线治疗方法，对LH和游离睾酮升高者效果较好。LOP的促排卵机制为，破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可降低流产的风险。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电针活激光打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，并且注意打孔深度和避开卵巢门，可获得90%的排卵率和70%的妊娠率。LOP可能出现的问题有治疗无效、盆腔粘连及卵巢功能低下。

     2、卵巢楔形切除术：将双侧卵巢楔形切除1/3可降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率。术后卵巢周围粘连发生率较高，临床已不常用。

     (四)辅助生殖技术：IVF是PCOS不孕症的三线治疗方法，主要适用于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后，有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵，并急待妊娠的患者，可以选择胚胎移植的辅助生殖技术。

     参考文献：《妇产科学》第八版谢幸苟文丽主编。《生殖医学临床诊疗常规》乔杰主编，《多囊卵巢综合症：影响女性一生健康》陈子江。

    

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