这几个病例报道，让人眼界大开 ！
2018/12/7 7:30:00 医者部落
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01
长在指甲下面的肿瘤!
患者男，46岁，左手第四手指近端间歇性疼痛7年，寒冷天气疼痛明显加剧。
查体：如下图所示，仔细看，指甲下有直径约3mm的圆形暗蓝色病变。
一般发现与正常组织不一样的病变都会取样活检。于是我们对患者进行了手术切除，并进行活检。
你猜怎么着？
病理证实为血管球瘤。
血管球瘤是啥？
血管球瘤是一种罕见的平滑肌肿瘤，常为良性，很少发生恶变。
好发于手指、足趾、甲床下；亦可见于肢端的皮肤或皮下组织内，全身其他各处如肌肉、阴茎、躯干及内脏器官如胃、鼻腔、气管等也可发生。
多为单发，多发者罕见。中青年人多发，女性略多于男性。
本案例患者就是典型病例：发生于甲床部的单发性血管球瘤。
该疾病在临床上典型的“三联征”为：自发性间歇性剧痛、难以忍受的触痛和疼痛的冷敏感性。
具有疼痛的血管球瘤一旦确诊，即应手术切除。彻底切除肿瘤是本病有效的治疗方法。
02
脚踝疼痛到底怎么回事？
患者为66岁男子，从14阶楼梯摔下，随后因脚踝疼痛而无法承重，足肿胀、变形，但影像学显示并无踝关节骨折。临床症状和“感觉不正常”的X片结果提示需要骨科转诊(图1)。病人被紧急送往手术室，诊断是什么？
图1 左踝关节侧位片
答案：距骨骨折脱位并伴有距下关节和距舟关节脱位。
讨论： 一般距骨脱位与强力损伤有关，如道路交通事故或从高处跌落造成。然而，距骨脱位在从楼梯滑下、芭蕾舞和篮球等需要经常用力的情况下更为常见。
根据脚移动的方向进行分类，由于联合翻转和跖屈导致足内翻最为常见。在这种情况下，距下、距舟关节脱位并伴有距骨骨折(图2)。作为比较，图3为一个距下关节正常的X片。更大的外力损伤可导致胫距关节破坏，使距骨发生整体脱位。强大的距下关节支持韧带和软组织囊损伤，如果治疗延误的话可导致严重的并发症。在镇静或全身麻醉下进行紧急闭合复位是一线治疗措施，CT是评估骨折和关节的完整性的首选方法。如果闭合复位失败或出现复位相关骨折，就必须进行切开复位。严重的不稳定损伤也需要手术来固定。固定时间为四至六周，在韧带和软组织愈合的过程中不能承重。
图2 踝关节骨折部位
图3 一个正常的距下关节患者的踝关节侧位片。
箭头指示距骨和跟骨之间的正常关节
这个患者进行了紧急的闭合复位和经皮钉扎术。随后出现慢性区域性疼痛综合征，但是固定后明显改善。然而，这个病人的预后仍不明确。一旦开始康复治疗，评估是否需要进一步的手术很有必要。如果出现创伤后关节炎，那么可能需要进行关节融合术，如后足融合术。
03
跑马拉松竟然跑出了骨折!
患者男，33岁，跑马拉松后六周，出现左髋疼痛。比赛前三周患者就出现了首次髋部疼痛。二十英里的比赛，让患者痛苦不堪。最初他被诊断为股四头肌劳损，接受理疗。
六周后的影像学检查显示亚急性、移位的股骨颈骨折，如下图所示。并且磁共振成像也证实了骨折。
如果不能及早识别骨折，错过治疗时期，这些损伤会导致股骨头坏死，就需要进行髋关节置换了。
本案例也告诫我们，运动时出现不适，应该停止运动。且应该去医院就诊。如果运动员的承重系统出现疼痛，应该进行影像学检查，而不是一味地把锅推给肌肉。
04
滑雪遇雪崩，导致负压性肺水肿
患者男，31岁，海拔2500米处滑雪时遇雪崩，被埋葬在雪下，3-5分钟后被朋友们从雪里营救出来。据当事人称，患者的头被雪埋了超过0.5米。患者没有意识丧失，他记得整个营救过程，但无法呼吸，因为雪已经阻塞了他的呼吸道。当脸露出来后，显示紫绀，但患者有意识，并自己清理呼吸道。
12分钟后直升机紧急救援队到达，发现患者存在外周和中枢性紫绀、气促、咯血。患者否认雪下面有任何岩石或物体。创伤生命支持体检查显示没有其他伤害。患者也否认胸压缩等疼痛。口腔检查显示无伤口出血。肺部听诊显示双侧湿啰音。立即予以面罩吸氧(吸氧浓度100%)。直升机送患者到瑞士萨梅丹当地医院急救部(海拔1720米)。
在入院时，患者的氧饱和度为93%(吸氧浓度100%)。心率和血压正常。CT扫描没有发现创伤等迹象，但有双侧弥漫性肺水肿。
常规实验室检查结果均正常(包括血红蛋白、B型利钠肽和肌钙蛋白水平)。
怀疑是负压性肺水肿伴肺出血，转入ICU进行间歇性无创通气支持疗法。
入院后1天，他的咯血停止，血红蛋白从入院时168 g/L降到135 g/L。病人迅速康复，并于第4天出院。
事故后4周，进行肺功能试验和超声心动图检查均正常。
5个星期后，他成功地爬上了钦博拉索山(厄瓜多尔中部)，一座高6267米的厄瓜多尔火山。
负压性肺水肿(NPPE)又称为梗阻后肺水肿(POPE)或喉痉挛引发的肺水肿(LIPE)，是因病人胸腔内或/和跨肺负压的绝对值增大导致肺泡毛细血管损伤而引发的非心源性肺水肿。
由于成人NPPE产生的最常见的原因是气管插管时或全身麻醉拔管后喉痉挛所引起的上呼吸道梗阻，几乎占到50%，所以不少人认为NPPE是一种麻醉并发症，应引起麻醉科医师的高度重视。
其他原因还包括窒息、会厌炎、异物、甲状腺功能减退、浓缩气管分泌物、呃逆、甲状腺肿、上气道及纵隔肿瘤、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、口咽部手术等。
目前的研究提示，NPPE的病理生理学变化包括三个以下方面：较大胸腔内负压产生导致心脏前负荷增加；体循环血压增加引起心脏后负荷增加；肺泡一毛细血管膜应力衰竭。
诊断主要基于上呼吸道梗阻的病史，梗阻解除后数分钟或数小时内突然发生呼吸困难、呼吸增快、缺氧、高碳酸血症、解除梗阻后气道内出现粉红色泡沫样分泌物，影像学上存在增宽的血管影以及双侧的、中心性肺泡和间质的浸润征。
治疗则较简单，存在喉痉挛时可使用正压通气。
05
15岁男童，突然右眼失明!
患者男，15岁，右眼急性视力丧失。双眼重度近视，他的视力只有光感，左眼陈旧性视网膜脱离，因父母疏忽，未进行治疗。
就诊时，右眼中心视力20/60，眼底检查发现巨大的环状视网膜撕裂。
对患者进行了玻璃体切除手术，360°视网膜激光光凝以保证视网膜的长期粘连，临时用硅油填充玻璃腔以联结视网膜和视网膜色素上皮。
取出硅油4个月后，患者的视网膜仍保持复位状态，有分界明显的激光凝固伤疤，他的视力为20/70。
视网膜脱离在成年人中比儿童更常见。视网膜脱离的原因很多，孔源性视网膜脱离多见于中年或老年人，近视居多，双眼可先后发病。发病的诱因有视网膜周边部的格子状和囊样变性，玻璃体液化变性和视网膜粘连，这些诱因又和年龄、遗传、外伤等因素有关。
牵拉性视网膜脱离多见于增殖性糖尿病视网膜病变、眼外伤、玻璃体长期积血、视网膜静脉周围炎、眼内多次手术后、长期视网膜脱离、冷凝等后。
渗出性视网膜脱离多见于眼内视网膜脉络膜肿瘤如视网膜血管瘤、视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤及转移癌；炎症如葡萄膜炎、VKH、脉络膜炎、巩膜炎；色素上皮病变如大疱性视网膜病变，葡萄膜渗漏综合征；视网膜血管病如von-Hippel和coats病等；全身疾病如妊娠高血压，高血压视网膜病变和一些血液病等。
来 源 / 梅斯医学
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