突发腹痛4小时，这种病如果误诊漏诊，后果......
2019/5/28 6:54:07 医者部落

    

    

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     作者丨吕康

     来源丨急诊医学资讯

     病 例

     患者女性，45岁，“突发腹痛4小时”入院，伴后背疼痛，呈持续性，无发热，无腹泻，无恶心呕吐，当地医院腹部CT提示左肾结石，给予解痉止痛治疗未见明显缓解来诊。

     既往高血压病史。

     查体：右上肢血压144/86mmHg,左上肢138/80mmHg，腹软，未见明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾叩击痛阴性。

     腹痛，不得不让我们提高了警惕

     因为它实在“很!难!缠!”

    

    

     辅助检查

     凝血常规：D-二聚体12508ug/l，余生化常规及腹部超声均未见明显异常。

     到底是什么？主动脉夹层？肺栓塞？肠系膜动脉栓塞？脾梗死？

     进一步完善腹部增强CT。

     增强CT影像

    

    

    

     竟然是

     主 动 脉 夹 层

     主动脉夹层

     主动脉夹层 (AD)是急性主动脉综合征的一种，其发生的病理基础为内膜撕裂或溃疡，导致血液从主动脉管腔进入中膜或者主动脉滋养血管破裂引起的中膜出血，进而中膜内的血液产生的炎症反应可以导致主动脉扩张或破裂。

     主动脉夹层是一种严重危及人类生命的心血管急症，其发病急剧，病死率高，若未及时救治，急性主动脉夹层发生后48 h内，病 死 率 高 达 50%~68%，3 个 月 内 病 死 率 可 达90%。并且极容易漏诊。

     病因及分型

     病因

     高血压与主动脉夹层的发生密切相关，我国 80%以上的主动脉夹层患者有高血压病史。其引起主动脉夹层的机制主要包括血流动力学变化、组织学变化及分子学变化等机制。其他病因包括 ：动脉粥样硬化因素、遗传因素 (马凡综合征、Ehlers-Danlos 综合征、Loeys-Dietz)、炎症机制 ( 巨噬细胞、T 淋巴细胞等炎性细胞及白细胞介素 6、基质金属蛋白酶(MMP) 等 )。

     分型

     一般为 Stanford 分型 (Stanford A、B型 ) 和 DeBakey 分型(DeBakey Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 )。

     临床表现及诊断

    

    

    

     风险评估

    

     治疗

    

     误诊率

     2004—2013年发表在中文医学期刊并符合误诊疾病数据库纳入标准的AD误诊文献共504篇，累计误诊病例3776例3825例次，部分患者多次误诊。

     其中涉及误诊率的文献157篇，AD病例总数5606例，误诊2165例，误诊率38.62%。

     不同级别医院的误诊率分析显示，二级医院误诊率40.67%(830/2041)，相对高于三级医院的37.45%(1335/3565)。

    

     误诊后果

     3776例AD中，仅2221例文献描述了误诊与疾病转归的关联，1555例预后不明确或疾病转归与误诊关联不明确。

     按照误诊数据库对误诊后果的分级评价标准，可统计误诊后果的病例中，75.96%(1687/2221)的患者为Ⅲ级误诊后果，即未因误诊误治造成不良后果。

     0.18%(4/2221)的患者造成Ⅱ级后果，因误诊导致手术扩大化或不必要的手术。

     由于AD病情凶险，延误诊断容易造成预后不佳，故23.86%(530/2221)的患者造成Ⅰ级后果，其中死亡529例，后遗症1例。

     误诊原因

    

     降低误诊措施

     1、提高对AD警惕性

     详细询问病史及细致的查体：查体时特别要注意心脏杂音、大动脉血管杂音的听诊，更不能忽略双侧肢体动脉血压和脉搏的对比检查。下列几项应当被认为是AD的高危特征：

     ①高风险基础疾病或情况：包括Marfan综合征(或其他结缔组织病)、主动脉疾病家族史、已知主动脉瓣疾病、已知胸主动脉瘤、曾行主动脉操作(包括外科手术)；

     ②高风险疼痛性质：胸、背或腹部疼痛表现为突发剧烈疼痛，疼痛呈撕裂样、尖锐性；

     ③高风险体格检查结果：脉搏不对称或无脉、双上肢收缩压差>20mmHg、局灶性神经病变体征(伴疼痛)、新出现主动脉瓣反流杂音、低血压或休克表现。

     2、针对性辅助检查

     临床上一旦怀疑有AD可能应尽快进行超声心动图(最好床旁)、多排螺旋CT血管造影或MRI检查以明确诊断，避免延误治疗，同时应完善其他基本的实验室检查如血、尿、便常规，血型，血生化，心肌标志物，D-二聚体，凝血功能，血气分析等以及心电图、腹部B超等检查以全面了解患者的基本状况，明确是否合并其他疾病。

     根据“(2014)欧洲心脏病协会主动脉疾病诊疗指南”，在实验室检查方面对AD诊断比较有意义的是D-二聚体检测，当AD发生时，D-二聚体会迅速升高到很高水平。MRI和多排螺旋CT血管造影目前均属诊断AD的特异性方法，能准确反映内膜撕裂的部位，清楚显示游离的内膜片段和AD的真假腔，还可以准确评估病变范围以及严重程度。

     胸痛三联：同时对AD、肺栓塞和急性冠状动脉综合征主要的胸痛病因进行快速鉴别，阴性预测率很高。

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