张师前教授：化疗这把双刃剑，用or不用？
2019/9/19 7:00:00妇产科在线 医者部落
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【编者按】
子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，临床中的治疗原则是以手术为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗。化疗是化学药物治疗的简称，因化疗的近期副作用相对大，临床中对化疗药物的使用也缺乏统一的共识或指南，因而化疗在子宫内膜癌治疗中的价值存有不同的见解。为了更加深入了解子宫内膜癌要不要化疗、化疗的时机和用药、并发症对人体带来的影响等问题，中国妇产科在线在2019年广西医学会妇科肿瘤学分会学术年会暨第四届妇科微创理论与实践热点研讨会上，就早期子宫内膜癌化疗相关问题采访了山东大学齐鲁医院张师前教授。
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【专家简介】张师前，博士，教授，山东大学齐鲁医院妇产科主任医师，博士研究生导师，全国优秀科技工作者，山东省人民政府妇女儿童智库专家、山东省优秀科技工作者，国家卫计委?医学参考报妇产科频道执行主编，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会侯任主任委员，中国医师协会微无创妇科肿瘤专业委员会主任委员，中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员，中国医药教育协会妇科专业委员会常委暨宫颈病变分会副主任委员，中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会常务委员，中国老年医学会妇科分会常务委员，山东省疼痛医学会副会长、妇产科专业委员会主任委员，山东省妇科肿瘤康复分会主任委员，山东省老年医学会妇科专业委员会主任委员，山东中西医结合学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，山东省抗癌协会理事、妇科肿瘤分会副主任委员，山东省医师协会《医师论坛?当代妇产科》副总编，《妇产与遗传》常务编委、《Obstet Gynecol》中文版、《中国实用妇科与产科杂志》等编委。参与国家自然基金2项，主持山东省自然科学基金等省部级科研课题4项，近5年发表学术论文60余篇。主编国家“十.五”“十一.五”“十二.五” 中华医学会规划视听教材11部，参编专业著作9部。获省部级、厅局级技进步奖15项。参与制定国家妇产科领域的专家共识或指南11项。运营专业微信服务号：张师前
一
一期中低危子宫内膜癌的治疗方法
张师前教授：目前引入国内的相关指南指出，小于2cm,位于浅肌层，呈中高分化的低危子宫内膜癌患者可不进行淋巴结切除，但实际情况是部分患者有较低淋巴结转移的概率。子宫内膜癌治疗指南的制定均来源于RCT的依据，不同指南的文献依据基本一致，但不同社团对文献的理解不同，因而对于中高危患者手术后处理方案也有所不同。如：FIGO2018年指出，对中高危患者的后续治疗，如果判定为一期中高危的患者，建议做观察或阴道后装放疗或盆腔外照射疗，不采用化疗；NCCN2019指南则去除了肿瘤大小2cm这一高危因素，不将大于2cm作为高危因素之一，现高危因素只有深度大于1/2、分化程度差、血管脉管间隙阳性三种，后续治疗是观察或阴道后装放疗加(或)盆腔外照射疗；ESMO和ESGO内容相对更详细严谨，包含了年龄、肿瘤大小、血管脉管间隙、浸润深度等高危因素，提出采用阴道后装放疗和盆腔外照射疗。以上指南均没有提出一期中高危的患者需要化疗，但临床中有部分医生在手术后放疗过渡期会采取化疗，其治疗依据是 JSGO(日本妇科肿瘤学会)的三个RCT 实验结果，其推荐使用铂类和阿霉素或铂类联合紫杉醇进行治疗，JSGO对中危组患者推荐化疗，低危组也是不推荐。
对于不同的学术组织，一期中高危子宫内膜癌的治疗指南几乎是一致的，但是否采用化疗分歧虽然不大，但具体到临床工作，则需要考虑肿瘤是全身性疾病的问题，有研究对部分一期子宫内膜癌患者做外周ctDNA时发现循环中有癌细胞的存在，所以对于一期中高危患者是否采用化疗还需要进一步的临床实验。就目前形势来说，主流指南推荐不化疗，但仍有个别组织推荐，这体现了医学的不确定性。我认为在有指南的前提下，我们既要依靠指南、依赖指南，也要灵活运用指南。
二
化疗用药选择
张师前教授：日本指南推荐使用铂类联合阿霉素、铂类联合紫杉醇，甚至联合阿霉素或环磷酰胺等化疗药物。这些方案孰优孰劣目前仍不清楚，所以如果要选择化疗，仍要按照传统的方案，以铂类联合阿霉素治疗为主，但要强调的是必须建立严格的界定。对于一期中高危的患者，特别是低分化的患者，化疗有理论学的基础，但临床中的应用结果如何尚待观察。此外，传统的子宫内膜癌的组织学二分类法，随着对分子生物学的认识，或可被分子分型所取代，精确的分子分型的意义在于，基因组信息可以为疾病筛查以及早期监测提供关键信息；全面了解子宫内膜癌：将基因组学与临床病理特点结合，在发病机制方面深入理解子宫内膜癌；指导靶向治疗；有助于鉴别诊断：如高级别子宫内膜癌与浆液性癌的鉴别；完善子宫内膜癌的预后信息；为术后辅助放化疗的实施提供参考信息。为此，子宫内膜癌的临床研究任重道远，需进行多中心的观察、临床研究，可能会给化疗带来机会，也可能会使部分患者通过化疗受益。
三
化疗并发症的影响
张师前教授：化疗是一把双刃剑，在治疗的同时也会带来不良反应，影响病人的生活质量，特别是骨髓抑制、胃肠道的反应、脱发等。在临床中患者家属往往只关注患者切身体验，不重视化疗的远期贡献，但医生更关注化疗对人体疾病的总体影响。如果子宫内膜癌患者具有化疗的指征，医生应将副作用控制到最低，同时，规范的、足量的、足周期的应用化疗，作为子宫内膜癌补充治疗的重要手段。
化疗的副作用是可逆的、暂时的。临床中多见的副作用可通过药物、康复治疗等方法解决。因此，化疗的副作用不是临床医生关注的第一要素，重要的是化疗带来的长久获益，但还需重视持续时间长的并发症，如：手足综合征(HFS)、外周神经末梢病变等症状，均可能给患者带来长久的影响，所以说化疗要规范、足量，但不能滥用。来源：妇产科在线(ID:cogonline)
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