宫颈锥切术——小手术，大学问
2019/9/20 7:30:00江玉 医者部落

    

    

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     宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。近年来，随着宫颈细胞学筛查及人类乳头瘤病毒检测的普及和社会认知度的提高，许多处于癌前病变或镜下早期浸润癌阶段的患者及时被发现并得到治疗，宫颈锥切术随之又得到了新的认识及广泛应用。

     一、宫颈锥切术常见类型及优缺点

     目前常用的锥切术式包括宫颈冷刀锥切术(CKC)、宫颈环形电切术(LEEP)、激光锥切术 (LC) 等。在 ASCCP 公布的最新指南中并没有指出哪种手术方式更有效，更安全。我们先来看看这三种锥切手术各自的优点和缺点。

     1.宫颈冷刀锥切(CKC)

     这是诊断及治疗宫颈病变的传统术式，已有100多年的历史。

     优点：手术设备要求简单，可提供完整的手术标本且质量好，没有热损伤。

     缺点：需要住院及麻醉下进行，术中、术后出血多，易感染，术后并发症多，花费相对较高。

     2.激光锥切术(LC)

     1976年LC被引入临床，20世纪80年代初开始临床推广应用，多数使用 CO2激光。

     优点：止血效果好，愈合后对宫颈解剖结构的改变较小，并发症发生率低。

     缺点：设备价格昂贵，对手术医生的专业技术要求较高；患者疼痛明显，需进行麻醉；切割组织破坏程度大，不利于术后组织病理学检查。

     3.宫颈环形电切术(LEEP)

     1981年Cartier采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，即子宫颈电圈环切术(LEEP)，1989年Prendiville等对其进行改进，采用大型电环切除宫颈的移行带(LLETZ)。由于LEEP操作简便且并发症少，近20年来在国内外得到广泛应用。

     优点：操作简单、手术时间短、术中出血量少，门诊即可完成，术后可提供组织标本进行病理学检查，术后并发症少，尽量保留宫颈间质，可有效减少宫颈机能不全。

     缺点：对病灶切除不够彻底，治疗深度不够，术后提供的组织标本进行病理学检查时，切缘定位困难，并有电热效应现象，可影响切缘的病理学诊断。

     二、宫颈锥切术的指征

     宫颈锥切术指征是建立在阴道镜活检病理的基础上，包括：

     ① 阴道镜明确诊断的CINII级、III级病变，并要求保留子宫的患者；

     ② 不满意的阴道镜检查，指移行带不能完全暴露，多见于年龄较大患者；

     ③ 病变位于颈管内，阴道镜难以明确诊断；

     ④ TCT结果与阴道镜下活检病理不符，如多次HG SIL，而阴道镜活检未予支持；

     ⑤ 宫颈管诊刮阳性，提示病变可能位于颈管内；

     ⑥ 阴道镜病理可疑浸润癌，为明确病变深度及广度；

     ⑦ 病理提示微灶浸润癌(Ia1期宫颈癌)或宫颈原位腺癌，需要保留生育功能的者。

     前面我们了解了宫颈锥切术常见类型、优缺点及手术指征，接下来我们来熟悉宫颈锥切术常见并发症及术后随访问题。

     三、宫颈锥切术后并发症

     1.出血

     锥切术后出血多为宫颈创面脱痂出血，常出现在术后1-2周，并持续1-2周。通常不需处理，如若新鲜出血大于月经量，可酌情阴道填纱压迫或再次宫颈缝合止血。

     2.宫颈机能不全

     宫颈机能不全患者，常表现为中期妊娠自然流产史或早产史，查体8号宫颈扩张棒无阻力通过；孕期无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出；超声提示妊娠期宫颈内口呈漏斗状扩张，孕24周内宫颈管长度≤25mm；子宫输卵管造影见子宫峡部漏斗区呈管状扩张。所有的指南均不建议进行诊断测试来评估宫颈机能不全，临床上，对于有3次或以上孕中期流产或早产史的患者可以择期行宫颈环扎术。

     3. 宫颈粘连或狭窄

     文献报道发生率为4%-16.8%。若术后发生经期延长、月经淋漓不尽、闭经、周期性下腹痛等不适时，应警惕宫颈狭窄/粘连可能，必要时予以手术治疗。

     4.宫颈子宫内膜异位症

     子宫内膜随经血流经锥切术后宫颈创面种植并生长，并引起相关临床症状。查体可在宫颈表面看到暗红色或紫蓝色小结节，经期略增大，可引起经前及经后阴道内少量咖啡色分泌物或阴道流血淋漓不尽、痛经等症状。

     5. 感染

     由于锥切术后阴道出血时间往往相对较长，感染风险较大，术前阴道擦洗、术中严格消毒及无菌操作、术后预防性应用抗生素等措施有助于降低感染风险。如果出现发热，下腹痛，阴道排液增多、浑浊、脓性、有臭味时，应及时就诊处理。

     6.其他脏器损伤膀胱、直肠损伤

     脏器损伤是宫颈锥切术严重并发症，包括子宫或宫颈穿孔、膀胱损伤或直肠损伤等，虽临床罕见，但文献有案例报道，应引起手术医师警惕，避免发生。

     四.宫颈锥切术后随访

     经过质量控制的锥切术后病理诊断若切缘存在 HSIL(即原CIN3和部分CIN2)病变，建议术后4-6个月复查并阴道镜评估。若切缘阴性建议术后6-12个月行细胞学联合HPV检测复查，若未发现病变持续存在迹象，建议12个月再次重复检查，连续2次检查未见异常者，可每3年复查。如复查过程中发现异常，按流程进行管理(如下图)。如随访过程中发现组织学确诊为CIN 2、CIN 2/3或CIN3的病变，建议行重复性切除术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术。

    

     来源：西交一附院妇产科

    

    

    

    

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