都是手脚冰凉，为何治起来不一样
2020/8/5 6:30:00 云南中医
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同病异治，是指同一病证，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展，病型的各异，病机的变化，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗时采取不同的治法。同病异治是中医的治疗原则之一，对疾病辨证、立法方药及预后转归十分重要。今天带来3个医案，我们一起来看看王邦才教授是如何将同病异治运用于临证中。
案1
李某，女，47岁，初诊2014年2月8日。
四肢冰冷，关节麻木疼痛伴口眼干燥反复数年。
刻见形寒怕冷，神疲乏力，脘腹时作胀，头晕目糊，纳谷欠佳，腰背酸痛，大便稍干，小便调，面色少华，舌红苔中剥，脉沉细。查ENA(+)，抗SSA(+)，抗SSB(+)。
西医诊断：干燥综合征。
中医诊断：燥痹。证属阴津亏耗，脾肾亏虚，络脉痹阻。
治宜补益脾肾，蠲痹通络。
处方：山药、生地黄各60g，山茱萸、肉苁蓉、当归、炒麦芽、柏子仁各20g，桃仁、苏梗、炙甘草各10g，巴戟天、鸡内金各15g，制附子6g(先煎)。
患者以上方为主连服药3个月余，口眼干燥明显减轻，双下肢时有抽筋，仍形寒怕冷，肢体关节疼痛依然，纳谷尚可，大便偏稀，舌淡紫苔中剥，脉细。治宜温柔通补。
处方：鹿角片10g(先煎)，制附子(先煎)、杜仲各15g，菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、沙苑子、当归各20g，熟地黄、生地黄、生牡蛎(先煎)、炒白芍各30g。
7月26日复诊：双下肢抽筋、口眼干燥已愈，肢体关节冰凉疼痛明显好转，二便尚调，效不更方，继守原方加味，加地龙10g，制附子改为30g(先煎)，继续服药，临床随访，病情稳定。
按：干燥综合征的主要症状是口、眼干燥和关节痛，中医认为本病多因先天禀赋不足，肝肾阴精亏虚，精血不足，阴津亏耗，不能濡润脏腑、四肢百骸，或因情志失调，肝郁化火，火热伤津成燥，用药多甘寒凉润之品。然王师认为证型不可截然划分。王师强调临证最忌刻舟求剑，生搬硬套。要知病有殊变，证可兼夹，型可分合。临床辨治要因人而异，因证而异，或一法独用，或两法兼施。患者以四肢冰冷、关节麻木疼痛伴口眼干燥反复数年为主诉，干燥综合征固然有阴津亏耗，燥热内生，然伴肢寒怕冷症状，王师认为有阴损及阳之病机，故在大队滋阴润燥药中配伍附子，遵“善补阴者，必于阳中求阴”之理，取“阳生阴长”之妙，用药注意阴阳协调。考虑后期患者以肢体冰凉麻木为主，故治疗改予通补下焦固本调治。
案2
朱某，男，57岁，初诊2014年8月13日。
四肢冰凉10余年，阑尾炎术后加重数周。
刻见神疲乏力，形寒怕冷，夏季仍需穿棉花衣裤，入睡需盖厚被，夜寐欠安，口干喜饮，夜尿频多，纳谷尚可，舌红苔黄腻，脉弦细。
西医诊断：慢性疲劳综合征。
中医诊断：虚劳。证属枢机不畅，外寒内热，营卫失调。
治宜疏调气机，清宣郁热，调和营卫。
方用柴胡桂枝汤合栀子豉汤加味。
处方：柴胡12g，黄芩、党参、桂枝、生栀子、淡豆豉各10g，半夏15g，炒白芍20g，炙甘草3g，红枣5枚，煅龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g，7剂。
服药后，口干、小便好转，形寒怕冷，神疲乏力，大便调，舌红苔薄，脉弦细。上方减去生栀子、淡豆豉，加制附子10g(先煎)，7剂。
复诊(9月6日)：以上方为主服用两周后，口干而燥已愈，形寒怕冷、小便偏多仍存，舌红苔薄，脉细数。思患者内热已解，现以脾肾阳虚为主导证型，故治疗改用补益脾肾，通阳化气。
处方：巴戟天、菟丝子、仙灵脾、补骨脂各20g，黄芪、山药、熟地黄、淮小麦各30g，杜仲15g，制附子(先煎)、陈皮各10g，以上方加减调理1个月余，肢体冰凉愈，症状均平。
按：慢性疲劳综合征并不是体内某脏器的实质性损伤，而是协调人体内部整体状态能力的失常。对于本病的病因可归纳为劳役过度、情志失调及外感邪毒。王师认为，本病的发病与脏腑气化功能失调有关，主要是肝、脾、肾功能。本病多为虚实夹杂，本虚标实，治疗宜疏调气血、扶正祛邪为主。患者以四肢冰凉10余年、阑尾切除术后加重为主诉，虽怕冷严重，但口干喜饮，夜寐欠安，舌红苔黄腻，乃素体亏虚，久病正气受损，枢机不畅，郁而化生内热，营卫失调，而致外寒内热，属虚实夹杂、本虚标实之证。方中小柴胡汤疏调气机，栀子豉汤清宣郁热，桂枝汤调和营卫，待内热清解后，仅存四肢冰凉、小便多等脾肾阳虚症状，后续以补益脾肾、通阳化气调治其本虚之证。
案3
金某，男，52岁，初诊2014年8月18日。
双下肢冰凉伴腰背疼痛1年。
刻见双下肢冰凉，腰酸背痛，活动受影响，神疲乏力，面色少华，气短，易汗出，纳谷一般，二便尚调，舌淡红苔薄，脉细。
中医诊断：血痹。证属气虚血瘀，经络痹阻。
治宜益气和营，通阳行痹。
方用黄芪桂枝五物汤加味。
处方：黄芪、熟地各30g，桂枝、制附子(先煎)、鹿角片(先煎)、细辛、地鳖虫各10g，炒白芍20g，牛膝、当归、杜仲各15g，7剂。
服药后，双下肢发冷减轻，腰背部略僵硬不适，纳谷尚可，舌淡红苔薄，脉细。上方减去地鳖虫，加地龙10g，巴戟天20g，附子、鹿角片各改为15g(先煎)，当归改为20g。再服药7剂后，双下肢发冷好转，腰背部僵硬疼痛减轻，原方既效，守方有恒，继续上方加减调治1个月，诸症均平。
按
血痹一病，首见于《灵枢·九针论》，乃邪入血分而成的痹证。由气血虚弱，当风睡卧，或因劳汗出，风邪趁虚侵入，使血气闭阻不通所致。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言：“问曰：血痹病从何得之？答曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”患者症见双下肢发冷，腰背酸痛乏力，活动受限，气短，易汗出，舌淡红苔薄，脉细。患者年过半百，乃素体气血不足，腠理疏空，邪气乘虚入侵，流注于筋骨血脉，而成气虚血瘀、经络痹阻之血痹。方中桂枝合白芍调和营卫，黄芪合当归生化气血，细辛、地鳖虫搜风通络，熟地黄、牛膝、杜仲补肾壮腰，附子、鹿角片通阳行痹，全方共奏益气和营、通阳行痹之功。
讨论
王师常教导学生：“医道在乎识证、立法、方药。此为三大关键，一有草率，不堪为医矣，然三者之中，识证又尤为重要。”法之所定，决于证候。证者，乃病因、病机、病位、体质、气质、气候诸因素之高度整合也，具有多元本质的特性。中医治病的治则，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机证型的区别。同病异治，既决定于病因病机，更决定于病证，关键在于识别同种疾病及同种疾病不同阶段所属的证型，证型不相同则采用不同的治法。以上述验案为例，其主诉症状均有四肢冰凉，或伴口干喜饮，苔黄，或以肢体麻木不仁偏重，甚则怕冷症状持续长达十余年之久。因均有怕冷症状，根据其不同的临床兼证表现及发病时间长久，可判断怕冷的病机证型各不相同，故而采用不同的治疗方法。辨证论治是重要的治疗原则之一，同病异治是其具体运用，然当今医疗实践中拘泥于方成为普遍现象，故注重同病异治有现实而迫切的意义。
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