特别策划 ▎黄体酮防治自然流产,靠谱吗?
2015/12/24 医学界妇产科频道

    

     近几年,作为产科门诊的“新宠”——黄体酮,被越来越多的孕妇使用。孕酮偏低怎么办?补黄体酮!害怕流产怎么办?补黄体酮!“抽血查孕酮——医生告知孕酮偏低——吃药、打针补黄体酮保胎”似乎已经成为很多妇产科常见的流程。据南京市妇幼保健院的统计数据,2005-2009年该院应用黄体酮保胎的人数在4年间增长了60%;而青岛市2010年的一项调查显示,该市应用黄体酮保胎的人数10年间涨了6倍,而这一数据随着“单独二孩”以及今年全面放开二孩政策的落实,将会持续增加。

     那么,为何应用黄体酮的孕妇会如此之多?这种现象是否正常?应用黄体酮预防流产的证据是否充分?本期关注,本刊记者通过采访多位业内专家,一一揭开这些谜底。

     “保胎大军”激增,黄体酮成孕妇“宠儿”

     黄体酮,一种孕激素,主要的作用是促进并维持妊娠前期的子宫变化,用于习惯性流产、先兆性流产、月经不调等。因其能支持怀孕与胚胎形成,又被称为助孕素、安胎素等。尽管人们对黄体酮在孕期中的支持作用早就有所了解,但应用黄体酮“保胎”的历史却不长。记者在采访中了解到,应用黄体酮的孕妇数量是在近5年才出现急剧增长的。

     据山东省淄博市妇幼保健院妇产科主任王淑英说,“我从事妇产科工作近30年,也是在近几年才开始对孕早期妇女查血孕酮、β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG),以往都没有这项检查,补充黄体酮的现象更是很少。”那么为何近些年应用黄体酮的孕妇急剧增多?对此,西安交通大学妇产科副主任安瑞芳说:“目前,很多医疗机构在孕妇确诊怀孕后,会检查孕酮和孕激素,甚至已经成为常规检查,一旦检查结果出现孕酮值小于标准值(<25 ng/mL)就会给予黄体酮。另外,由于现在信息传播手段发达,很多患者通过上网查阅资料或者孕妇间互相讨论,获得一些信息后,会要求医生给予黄体酮保胎,或者自己去药店购买。再者一些药企厂家也会通过各种途径宣传药物,在一定程度上推波助澜。”

     王淑英坦言,目前医患关系较差,如检查发现孕妇黄体酮偏低,医生不给黄体酮,孕妇一旦发生流产,就会找医院、找医生,认为是医生保胎不力造成,从而发生医疗纠纷,很多医生会迫于无奈开处黄体酮。加之目前临床上对于孕期是否检查孕酮以及是否应用黄体酮、如何应用,并没有确切的循证医学依据及规定,这也为合理使用黄体酮少了一道关口限制。

     北京清华长庚医院妇产科主任廖秦平认为,近些年由于环境、空气、饮食质量问题,以及现代人工作方式改变、工作压力大,导致流产发生率过高,使得很多医生和孕妇对于怀孕这件本来很自然的过程过分关注和干预。据廖秦平介绍,一项在医务工作者中进行的调查显示,医务人员流产发生率高达40%。高流产率让很多孕妇小心翼翼,一有异常便会就医,应用黄体酮保胎,甚至“预防流产”。

     “随着人工助孕的人数越来越多,对于这类孕妇,医生都会使用黄体酮‘保胎’。加之,当前孕妇年龄平均值偏高,高龄产妇比比皆是,本身就属于妊娠的高危人群,这也是很重要的一个因素。” 廖秦平说道。

     另外,协和医院妇科内分泌和妇女健康中心王亚平补充说,“近些年选择人工方式终止妊娠的人数逐渐增多,而人工流产对妊娠会造成不良影响,甚至会出现不孕,加之一些生殖系统炎症疾病、输卵管阻塞等疾病的增多,以及现代生活方式的影响,造成不孕的发生率增多。对于这类人群,属于有不良孕史者,一旦怀孕,医生多给予黄体酮。”

     黄体酮“保胎”证据缺乏,孕激素补充、检查有过度之嫌

     黄体酮既然如此“受宠”,其对于孕期自然流产是否具有防治作用呢?对此,妇产科专家龚晓明曾指出,目前关于这方面的结论有一项荟萃分析结果可以作为循证医学证据,该研究汇总了全球14个研究2 158个病例使用孕激素治疗的结果,结果发现使用孕激素和使用安慰剂是没有差别的。这说明我们过去经验性地认为要进行黄体酮保胎是没有证据支持的(习惯性流产的患者在此荟萃分析中有另外的结论,是需要用的)。这是全球大样本研究的结果,也得到了世界卫生组织的认可。在国外,很少有医生使用黄体酮来进行保胎治疗。

     “早孕期流产,大多和胚胎的遗传学因素有关,大多数流产的发生是因为胎儿无法继续生长而被淘汰,这在人群中的发生率大概是7.5%左右,这样的情况孕酮低也是一种结果,但不是导致流产的原因,补充孕激素保胎是无益的。”龚晓明说,“早孕期孕酮的检测,单次结果就可以来协助判断预后,一般比较良好的宫内孕,孕酮值>25 ng/mL,若<5 ng/mL则提示着妊娠结局不良,5~25 ng/mL则意味着结局不明,需要进一步等待了解,但这样的孕酮结果不能作为使用孕激素干预的指征。”

     龚晓明认为目前国内诸多医院将血β-HCG、孕酮检查作为普遍开展的项目非常不妥。β-HCG、孕酮的检测对于那些早孕期有不规则阴道出血的患者具有鉴别诊断和判断妊娠预后的意义,但是对每一个孕妇都进行检测,似有过度之嫌。

     对此,王亚平解释道,“临床上发生自然流产的原因中60%可能由于胚胎本身或染色体异常造成的,而黄体酮只是其中很小的一部分原因,出现先兆流产症状或发现孕酮偏低即应用黄体酮保胎,这显然是不科学的。”“对于孕期黄体酮的应用必须先明确两个不是,首先不是孕期孕酮低就要补充黄体酮,其次不是每个孕妇都要查孕酮。”王亚平强调。

     “对于孕早期出现的一些问题,不必过多干预,可顺其自然,因为怀孕本身并非是百分之百有良好结局的过程,若胚胎发育本身不好,流产是其必然的结局。事实上,导致孕早期流产的原因可能有三四千种,目前我们所了解的可能仅有三四百种,而现在的临床手段可以检查出来的仅有三四种,对于这些未知的原因,只能用自然界优胜劣汰的规律去解释,而不需要强行干预。”安瑞芳强调说。

     规范黄体酮合理应用,需要医患双方共同努力

     黄体酮不可滥用,但也不可不用,关键是医生要把握住应用的指征。记者查阅《生殖与避孕》杂志于2015年1月刊发的《黄体支持与孕激素补充共识》,发现其对黄体支持及补充的适应证包括辅助生殖助孕后、复发性流产、先兆流产及先兆早产等。对此,王亚平解释说:“一般对于高危人群,如一些既往有不育史、不良孕史(例如流产数次、习惯性流产的)或者辅助生殖的孕妇,怀孕后可以检查孕酮,若孕酮较低,排除其他原因后,结合孕妇症状,可以给予黄体酮;对于正常怀孕的孕妇,只有当其出现阴道出血,或腹痛等先兆流产的症状时,需要检查孕酮。并且对于检查的结果,需要动态地观察,不能仅看1次孕酮值就给药。而且应向孕妇解释清楚,应用黄体酮不一定有效。一般补充过程中,可以10 d左右查1次孕酮。”

     廖秦平也强调说,“应用黄体酮的一个很重要的前提是确定胚胎发育正常,例如可以通过查看血β-HCG上升是否正常,是否有翻倍现象,或通过B超排除宫外孕,查看胚胎发育情况。另外,医生还应该仔细追问孕妇的月经情况,是否月经间隔时间短(短周期)和月经不调等异常情况,以除外黄体功能不全等问题引起的出血和孕酮低。

     针对一些患者干扰因素,北京协和医院妇产科马良坤指出,首先医生应该明确妊娠期是一个健康教育、健康管理、筛查疾病的过程,也是对患者抚慰、交流,解除其心理负担、疑惑及压力的过程。医生应花些时间多与孕妇沟通、解释,妊娠不是病,而是生命的自然状态。怀孕犹如播种、培育,只要种子好,土地好,不用过多干预也会成长为自然茁壮的幼苗。相反,过多干预,并不利于其自然发育、生长。

     对此,安瑞芳说道,“应该用患者听得懂的语言与其交流,并且医生在与患者交流时一定牢记自己的职业责任,对患者有指导、说明的义务,不能嫌麻烦或害怕承担责任和风险,轻易打发患者。”

     对于有些医生担心患者无理取闹,一旦发生流产就找医生闹事,上海联合律师事务所卢意光律师提醒医生,只要医生按照临床规定进行诊疗处置,即使患者出现不良结果,一般情况下,医生都不会承担法律责任,相反,若害怕出现医疗纠纷,而违反诊疗规定,听从患者意见,一旦出现问题,医生反而要承担法律责任。

     另外,对于孕期黄体酮的应用。我们也期待国内更多的临床研究数据公布,相关机构能尽快发布权威性的指南或规范,以更好、更准确地指导临床。正如龚晓明所说,作为医生,知识的更新需要及时,这是对患者的负责;作为患者,要信任医生,才能更好地看病。

     本刊记者陆慧

     如有内容合作事宜,可联系小社(010-58302828-6872)哦!杂志订阅电话:“010-58302828-6666”。

     投稿邮箱:1145170287@qq.com

    http://weixin.100md.com
返回 医学界妇产科频道 返回首页 返回百拇医药