FIGO报告：妇科肿瘤化疗基本原则
2016/7/17 医学界妇产科频道
作者：陈婷婷 张师前
来源：“张师前”微信号
1.介绍
化疗是治疗妇科恶性肿瘤的重要手段。化疗药物一般比其他类型药物的治疗窗要小，因此，化疗更易发生严重不良反应，这要求医生对病人和药物进行严格的选择。
在进行化疗之前，需要考虑以下问题：
肿瘤特点：
● 原发性恶性肿瘤必须经组织病理确诊。
● 复发肿瘤应经细胞学，最好是组织学确诊；但复发卵巢癌的诊断通常基于临床检查，肿瘤标志物的检测和影像学检查，但是这些并非完全特异。
● 肿瘤浸润范围。
● 肿瘤反应的可能性(如：肿瘤的类型，疾病进展的速度，距最后一次治疗的间期)。
● 如果有条件可以行分子生物学检测。
● 肿瘤标志物检测。
患者特点：
● 年龄；
● 一般状况(体力状态)；
● 合并症(如心、肝、肾等疾病)；
● 既往癌症治疗预后(应答率和不良反应)；
● 社会心理状态。
治疗目标：
● 治愈；
● 控制肿瘤进展，延长生存期；
● 缓解症状，姑息治疗。
化疗只能应用于明确诊断的特定类型的恶性肿瘤中。由于肿瘤复发可能由其他原发肿瘤发展而来，复发肿瘤应由细胞学和组织学确诊。除妊娠滋养细胞肿瘤，其他肿瘤化疗前要进行组织学确诊。开始化疗前要明确治疗目标。如果治疗目标是治愈(如：卵巢生殖细胞肿瘤或绒毛膜癌)并且治愈的可能性很高，即使有严重不良反应也可以接受。如果治疗目标是延长生存期，治疗的利弊平衡应好好考虑。如果治疗目标是减少肿瘤负荷、缓解症状，应选择发生严重不良反应可能性小的治疗方案。化疗引起的副反应不应比疾病带来的症状严重。化疗药物可以用在各种治疗方案和路径中，可以单独使用或与放疗及靶向治疗联合治疗。
进行化疗的医生应掌握肿瘤生物学、细胞动力学、药物效应动力学、药物代谢动力学和药物耐药的相关知识。肿瘤细胞和正常细胞具有相同的细胞分裂和生长方式，研究发现肿瘤细胞分裂的速度并不比正常细胞快。肿瘤细胞无限制增殖的原因可能是失去了正常的细胞周期调节和程序性细胞死亡功能。肿瘤体积增大一倍的时间称为倍增时间。动物实验发现肿瘤在体积很小时呈指数增长，但随着肿瘤体积增大，肿瘤生长速度减慢(呈Gompertzian生长曲线)。关于人类肿瘤的倍增时间的研究资料有限，总体来说，胚胎来源的肿瘤倍增时间较短(20~40天)，腺癌和鳞癌倍增时间则相对较长(50~150天)。
化疗药物有通过多种作用机制和途径抑制肿瘤细胞。一般来说，处于细胞周期中的肿瘤细胞对化疗敏感性高，处于静止期(G0期)的细胞则相对不敏感。由增殖速度快的癌细胞组成的肿瘤对化疗的应答率较高。进展较慢的肿瘤患者虽然生存时间长，但是由于大部分肿瘤细胞处于静止期，对化疗的应答率较低。根据log-kill原则，化疗药物仅仅杀死持续生长的部分细胞而不是特定数量的细胞。因此，不应因肿瘤体积小而减少化疗剂量。
2、基本要求
2.1 化疗应用
为化疗患者开具处方、管理和监督化疗应用的医生需要具备实施化疗和处理不良反应的能力。医生应遵守国家化疗相关的职业安全与健康的规定。
由于化疗药物的致突变、致畸和致癌作用，可对医生和患者及其家属造成危害。若化疗药物溢出还会对皮肤造成直接的刺激或伤害。因此，应在特殊通风环境下进行药物准备。准备和实施化疗时要穿戴防护装备。溶解药物的溶剂(如5%的糖溶液或普通盐溶液)、给药的途径(静脉推注或静脉滴注)、给药的时间都应操作正确。混匀和输注化疗药物的容器要分开处理。应对化疗患者密切监管，记录所有治疗步骤。化疗过程中出现的过敏反应需及时治疗，医护人员需要具备心肺复苏能力。化疗药物的外渗(如蒽环类)可使皮肤起疱，甚至需要外科治疗。警惕药物外渗并提高输液技术，选择畅通的静脉，以及密切监管化疗过程对预防外渗非常重要。在治疗室应有清楚的应用解毒药物的计算公式。
在每次化疗前应对不良反应、体重、一般状态的改变以及实验室检查结果进行评估。不良反应量化一般使用毒性量表如NCI CTCAE。添加患者自我报告结果(PROM)的方式可以提高评估的准确性。告知患者可能出现的不良反应和患者的自行干预可以认为是治疗的一部分。化疗管理的安全标准已经由ASCO/ONS发表。
2.2 基本实验室检查
基本实验室检查包括血常规(红细胞、白细胞、血小板、粒细胞)，肝功(碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶)和血肌酐。
3、常见不良反应以及处理
化疗引起的不良反应多是因为损伤了快速分裂的正常细胞，如骨髓细胞、胃肠道粘膜细胞、生殖道细胞和毛囊。大部分化疗药物均影响这几类细胞，但是影响程度取决于药物种类、剂量、给药途径和患者自身特点。肝酶对于药物代谢的个体的遗传差异可以导致不同的不良反应，但是目前尚在研究。化疗药物的给药顺序也可能影响毒性反应(如卡铂和紫杉醇合用会造成血小板减少)。
3.1 过敏反应
大部分化疗药物反应比较轻微，主要发生在药物输注过程中，表现为潮热、皮疹和背痛。真正的过敏反应经常更严重，如呼吸短促、水肿、血压变化，严重可能会导致心血管衰竭、威胁生命。治疗妇科恶性肿瘤中易引起过敏反应的药物是铂类、多柔比星脂质体和紫衫烷类。尽管在使用紫衫烷类药物前做好防护，过敏反应仍时有发生，并且多发生在化疗第一个周期，有些甚至需要停药或者减小药物的起始剂量。铂类药物的过敏反应较严重，多发生于化疗后期或者再次化疗后。给药前应咨询过敏反应专家。除非发生威致命的不良反应，一般不考虑脱敏治疗。应在患者每次化疗前做好可能发生过敏反应的准备，现已出台相关指南，如NCCN指南(www.nccn.org)。
3.2 骨髓细胞/血细胞(骨髓抑制)
骨髓抑制是化疗引起的最常见的不良反应。中性粒细胞减少通常发生于化疗后7~10天，这期间易并发感染。妇科恶性肿瘤化疗时导致的发热性中性粒细胞减少的发生率相对较低。一般不会预防性使用粒细胞集落刺激因子，除非因为中性粒细胞减少而延误治疗。为了不中断治疗，可以减少化疗药物剂量和/或预防性使用粒细胞集落刺激因子。目前已出台关于粒细胞集落刺激因子的使用指南。
因为血栓栓塞和缩短生存期，红细胞生成促进剂(ESAs)治疗化疗引起的贫血目前仍有争论。然而，ESAs的使用与生存期缩短之间的机制以及发生率尚不清楚。ASCO指南推荐行有骨髓抑制的化疗，导致血红蛋白水平低于10g/dL的患者可以选择ESAs治疗。然而，使用ESAs虽然可以快速升高血红蛋白水平，但可能引起感染和免疫介导的不良反应，患者应权衡其利弊。
血小板的减少与恢复稍晚于中性粒细胞。化疗药物的给药方案可影响毒性(如：卡铂和紫杉醇合用可造成血小板减少)。当血小板<50000/mm
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