重视“越来越火”的剖宫产瘢痕妊娠
2016/7/25 医学界妇产科频道

    

     CSP的发病率逐年上升,如何做到早诊断。

     作者:16

     来源:医学界妇产科频道

     剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种罕见的异位妊娠,可以发生阴道大出血、子宫破裂,导致孕产妇生育能力丧失,甚至死亡。随着我国二胎政策的放开,CSP的发病率逐年上升,已经成为妇产科临床关注的焦点问题,它的危害应该引起足够的重视,早期发现,及时处理,降低剖宫产率或保证剖宫产子宫切口愈合良好是减少CSP的根本。

     概念

     剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵在剖宫产后的子宫瘢痕处着床。它是剖宫产手术的一个远期并发症,也是一种发生在子宫内的特殊类型的异位妊娠。1978年,Larsen和Solomon在世界上首例报道了CSP。CSP属于罕见的异位妊娠,发病率仅仅为0.045%,占所有异位妊娠的6.1%。早期的CSP容易发生大出血;在妊娠晚期,CSP发展成凶险性前置胎盘。很多青年医生对瘢痕妊娠的认识不足,经常盲目的在孕早期行人工流产,或者在孕中期引产。引起了子宫穿孔、子宫破裂和大出血,最终导致患者子宫被切除,进而失去生育能力。并引起患者一系列的生理和心理的问题。

    

     目前,国外尚无CSP诊治规范出台。2012年7月,中华医学会计划生育学分会出台了剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识,发表在中华医学杂志上。2015年8月,中华医学会妇产科分会计划生育学组开始撰写剖宫产瘢痕妊娠临床指南,计划在中华妇产科杂志上刊登。

     病因

     瘢痕妊娠的原因,其一是剖宫产瘢痕妊娠处愈合不良,切口缝合不当导致组织修复不全。瘢痕组织局部形成宽大组织缺损是受精卵着床在此部位而造成瘢痕妊娠。第二个,就是受精卵运行致瘢痕裂隙处并着床在这里。在发育的过程中,滋养细胞逐渐侵入,甚至穿透子宫肌层也会引起瘢痕妊娠。还有就是当子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良时受精卵着床会导致血供不足,为了摄取营养,部分延伸到子宫下段瘢痕处甚至宫颈管部位。这些都是造成瘢痕妊娠的原因。

     分型

     瘢痕妊娠的问题现在越来越受到大家的重视,它是剖宫产手术的一个远期并发症。剖宫产术通常是为了解决产程中的难产、以及母婴并发症,挽救母儿生命孕育而生的一种手术方式。随着二胎政策的放开,更多的剖宫产瘢痕子宫面临着再次妊娠,CSP发病的高峰期将要到来。CSP的病因是剖宫产术后的子宫切口缺损(PCSD),PCSD处可以覆盖与宫腔内膜类似的薄膜,为胚胎种植提供了必要条件。CSP有两种表现形式:一是内生型,胚胎组织向子宫峡部或宫腔内生长;二是外生型,胚胎组织从瘢痕处向外面的肌层内侵入种植,形成突向腹腔或膀胱方向的包块。也有建议根据超声孕囊生长方向和子宫前壁胎囊与膀胱间肌层厚度,分成3型:I型,妊娠囊部分位于瘢痕处,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄>3mm;II型,妊娠囊部分位于瘢痕处,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄≤3mm;III型,妊娠囊完全位于瘢痕处肌层,可明显向膀胱方向外凸,妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄,甚或缺失。

     发展下去的结局

     随着瘢痕妊娠病灶的发展可能会出现两种不同的结局:

     一个就是胚胎早期己停止发育,这种情况会导致各种出血。比如因胚囊剥离瘢痕处组织肌壁收缩不良,断裂的血管不易闭合造成的出血或凶猛的子宫出血。出血与停止发育的胚囊形成混合性的包块而导致出血局部淤积。随出血增多,包块增大增重最终会导致子宫破裂,或是腹腔内出血向宫腔扩展,或者是在颈管内淤积。

     另一种情况是胚胎继续发育,并在不同时期会引起子宫破裂,在孕早期还会发生腹腔内出血。如果胚胎向下部或宫腔内生长,将会发生胎盘前置或胎盘植入等中晚期和分娩期的妊娠并发症。

     诊断

     瘢痕妊娠导致的严重并发症有很多,例如大出血、子宫破裂和切除子宫这些都会危及患者的生命。所以更应该重视剖宫产瘢痕妊娠的诊断和治疗。谈到诊断,它的诊断标准包括:有剖宫产史;无宫腔妊娠证据;无宫颈管妊娠证据;妊娠囊生长在子宫下段前壁;妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺损。由于滋养细胞肿瘤中的绒毛膜癌也有可能发生在瘢痕部位,需要进行鉴别。

     总之,CSP已经越来越多的出现在人们的视线里,CSP的危害应该引起足够的重视,早期发现,及时处理,降低剖宫产率或保证剖宫产子宫切口愈合良好是减少CSP的根本。

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