FIGO妇癌：妇科肿瘤的姑息治疗
2016/8/4 医学界妇产科频道
作者：于 浩 张师前
来源：“张师前”微信号(Gynecol-Oncol)
1. 简介
世界卫生组织(WHO)对姑息性治疗定义是：对于罹患危及生命疾病的患者，通过姑息治疗可以及早的治疗其所面临的生理、心理和精神问题，缓解其身心痛苦，最终达到提高患者及其家庭生活质量的目的。并进一步解释：姑息性治疗在疾病早期即应开始，贯穿整个治疗过程，并持续至生命结束。
姑息性治疗的基本原则：坚定生命的信念，把死亡看做是正常的过程，既不促进也不推迟死亡，同时强调准确评估对治疗重要性。
姑息性治疗需要包括肿瘤医生在内的多专业参与，而不仅限于姑息治疗人员。肿瘤随访中心是推行姑息治疗概念的理想场所。患者的每个治疗方案均应从姑息治疗角度出发，充分考虑患者生活质量。姑息性治疗并不意味着放弃治疗希望，也不应是治愈性治疗的替代。由于文化上的差异，对于临终关怀、放弃治疗等姑息治疗方面的讨论需要充分考虑，而充分的讨论对于实现最好的临终关怀尤为重要。
姑息性治疗体现的是人类同情怜悯之心，并不依赖尖端设备、昂贵场所或先进科技。因此，无论是在资源贫乏的乡间还是高度发达的医疗中心，均可以实现姑息性治疗的目的。
许多社会文化避讳讨论死亡，因此姑息性治疗依赖社会观念的改变。医学的巨大进步增强了人们的信念：医学可以解救每一个人。医学也负有解除人们恐惧和倡导姑息性治疗的责任。
世界上大约80%的国家缺乏强效镇痛药物或对其使用严格管制。吗啡是镇痛类药物的代表，其价格便宜，然而在许多国家其仍被视为非法，并加以限制。非洲姑息性治疗协会和其他组织正积极开展该方面工作。
除临终关怀外，妇科肿瘤涉及许多疾病和治疗相关远期反应，而这两方面均要求姑息性思维。
2.治疗关系：治疗的基石
人们渴望被倾听，这本身就是治疗。多数情况下，人们记住的不是说了什么，而是怎么去说。良好的沟通取决于沟通者的敏感性、真实性和真诚性。健康服务提供者需要向患者传递这样一种感觉：他们受到了关爱，他们做出的每个决定都受到了尊重。当疾病治愈已无可能的时候，被抛弃的恐惧便会笼罩患者，与他们信任的健康服务提供者保持持续关系，会使他们获得足够的安全感。
医生需要提高的不仅是治病救人能力，还要克服面临生老病死的恐惧感。面对行将就木的病人，深刻反省我们人生观、价值观和信仰，从才能而更加怀有怜悯同情之心去陪伴不幸罹患癌症的患者。
3. 伦理问题
伦理涉及病人和治疗两方面，其基本原则包涵患者获益性、无害性和自主性(知情选择权)。姑息性治疗的目的不在于治愈肿瘤，而在于缓解其症状、减轻其疼痛。
患者对自身健康作出最真实决定的能力，即患者自主性。然而多数情况下做出这样的决定都是极为困难的。来自社会、宗教和家庭的压力，使得患者和治疗人员都难以做出抉择。一位晚期疾病母亲拒绝采取任何治疗性措施，为此而进行家庭调查“每件事”清晰描述了做出决定是如何的困难。女性是家庭的中心，出于花费或其他原因，其做出的决定往往首先考虑的是家庭，而不是自己，从而隐瞒疼痛的严重程度或拒绝其他治疗措施。因此需要提倡从患者自身出发，满足患者需求。
全球范围内，由于缺乏足够的疼痛控制措施，放疗或高级疼痛控制技术等姑息性治疗方式遭遇到伦理挑战。限制获得麻醉药物的规定使得终末期疼痛患者深受其害。麻醉镇痛药物提供者必须严格遵循法律，并在每个中心合理分配必要药物和姑息治疗支持手段。
4. 多学科协作
姑息性治疗强调的是人的整体性，因此需要多学科协作。有效的姑息治疗依赖于良好的团队合作。理想的治疗团队应该由医生、专业护士和社会工作者组成。营养师、职能治疗师、理疗师、按摩师、妇科肿瘤医师、放疗肿瘤医师、放射医师、介入医师、疼痛专家和姑息治疗医师等均可以为团队提供帮助。尽管这在大多数机构往往都是难以实现的，但毫无疑问，通过多学科协作确实可以为治疗提供不同意见，从而使患者从中获益。精神心理方面的专业知识不仅能为患者和其家庭提供帮助，也可以治疗人员提供心理指导。
频繁接触死亡或濒死患者会导致治疗人员产生倦怠感。团队工作经常面临各种挑战，需要优秀的领导者和不断的检查。良好的团队合作可以极大提高治疗质量、缓解压力和增加满意度。与之相反，则会导致工作倦怠。互相信任、双向沟通、互相尊重、各自角色和责任心是必要的五点要求。良好的团队协作另外还需要积极的领导和管理。个人奖励、培训、发展、技能、团队支持、清晰的视野、尊重和理解能力也是团队协作需要的特质。
5. 疼痛控制
“对于大多数难以治愈的肿瘤，疼痛往往是需要面对的最重要的问题。解决这一问题需要的是非麻醉镇痛药、物麻醉镇痛药物和放射治疗的合理使用”。
疼痛控制的目的是什么，是维持其正常生活和工作的能力？还是解除痛苦？不同的治疗机构可能存在差异。疼痛管理的关键是理解疼痛的类型、疼痛的程度以及疼痛加重或缓解因素。治疗开始前后需要详细评估患者既往药物反应、身体和精神状态。
针对不同疼痛类型施以不同治疗措施。皮质类固醇可减轻脑转移患者脑水肿程度，保护大脑功能；背部按摩、腹部按摩、热疗或镇痛药能缓解腹胀引起的疼痛；药物、按摩和物理治疗促进神经性疼痛患者的功能恢复。抗焦虑药物可以减少镇痛药物的用量。
WHO疼痛阶梯治疗目前仍是疼痛药物治疗的标准。应用麻醉性镇痛药物之前，如果疼痛控制不满意，则需要对所有因素进行重新评估。满意的疼痛控制表现为持续24小时疼痛缓解，同时快速起效突破药物治疗间歇性延长和活动愿望的增加。预防和处理麻醉镇痛药物的副反应如便秘、恶心和呕吐也非常重要。
当无法获得麻醉镇痛药物的时候，疼痛管理尤为困难。这无论是对患者还是对其家庭都无异于一场灾难。通过最大限度的应用各种有效药物、采用诸如按摩、热疗、理疗和固定等各种办法和持续倡导合理的活动麻醉镇痛药物，达到缓解患者痛苦的目的，这是治疗所必需的。
6. 其他症状
每种疾病都有其特点。患者症状可能是因为疾病本身，也可能与治疗相关。“治疗可能会导致严重的副反应，包括膀胱炎、直肠炎、肠梗阻、瘘、阴道粘连、性功能障碍和慢性疼痛”。
基本治疗原则：
准确评估；
良好沟通；
纠正可逆因素；
疾病特异的姑息性治疗方案；
非药物措施；
一线治疗；
辅助或二线治疗；
定期多学科评估；
姑息治疗必需药物
6.1 食欲下降和疲乏感
饮食维持人体基本功能，也是体现治疗意义的最直接方式。家属往往难以接受其亲人逐渐不进水米，并因此承受巨大压力。孕酮或类固醇有助于提高食欲，改善患者生活质量。
6.2 浮肿和腹水
晚期妇科肿瘤病人几乎都会面临由于低蛋白血症和淋巴循环障碍引起的浮肿。定期肢体按摩、加压包扎或穿弹力袜有助于缓解症状。腹水处理包括穿刺引流或放置腹腔引流管，但腹水引流同时也会导致机体丢失蛋白，继而加重浮肿。速尿联合大剂量螺内酯(100-400mg/天)可减轻腹水。
6.3 恶心和呕吐
恶心和呕吐常见的原因包括肠道梗阻、感染、代谢紊乱(如高钙血症)、肾衰竭、以及颅脑转移。肠道梗阻是引起恶心和呕吐最常见的原因，其中只有少数患者在充分评估患者意愿、手术成功率、预后以及并发症基础上才可考虑实施。对于盆腔转移的宫颈癌患者，单纯结肠造瘘术可以迅速解除症状，而无需太长的术后恢复时间。合并多段肠梗阻，尤其是晚期卵巢癌，手术则需要慎重考虑。留置胃管会让患者不适，但当其他治疗无效时，胃管或经皮胃管仍是有效的治疗手段。
经皮、肛塞、口服或舌下、静脉持续或24小时应用止吐药物可有效减少肠液产生。
即便是高位梗阻患者，禁饮食往往也是难以接受的。
6.4 便秘、腹泻和大便失禁
疾病和药物本身均可导致便秘。止疼药物可加重便秘，因此在排除肠梗阻的前提下应同时应用缓泻剂。定期评估和宣教是必须的。
腹泻可以是治疗引起的近期或远期并发症，而其治疗也应有针对性。放疗引起的乳糖不耐受或长期镇痛药物所致的肠道蠕动能力下降，其腹泻治疗方式不同。
大便失禁严重影响患者生活质量，难以通过手术或药物解决，加强局部卫生清洁和皮肤护理有助于缓解这一问题。
6.5 尿失禁、尿潴留和泌尿系感染
脊髓受压、骶丛神经侵犯、膀胱受侵和瘘均可导致尿失禁。护肤品可以起到保护局部皮肤的作用。治疗方式包括留置尿管、耻骨上膀胱造瘘和肾造瘘，但这些措施均有其并发症，而且加重了护理负担。
无论留置尿管与否，尿路感染都很常见，所以应当做到定期检查和及时处理。
6.6 阴道分泌物和阴道出血
阴道分泌物增多可能与真菌感染或膀胱炎有关，应受到重视和及时治疗。由肿瘤生长、流血或瘘而导致的阴道分泌物增多总是令患者总会使患者感到不安。面对阴道出血问题时，协作性的卫生保健计划和增加的控制感均有利于管理，并为疾病的进一步治疗和预期带来希望。
局部应用肾上腺素对小血管出血有效。止血芳酸、放疗和介入栓塞术是常用止血方式，另外，阴道填塞纱布、蒙塞尔溶液或其他局部治疗手段可用于宫颈大出血。资源允许的情况下，为缓解患者症状和提高生活质量，可通过输血来纠正贫血状态。
亲属和医务人员应对有发生大出血风险的患者做好充分准备。
6.7 呼吸急促
导致呼吸急促原因包括贫血、感染、胸水、肺转移或心衰等。心衰时可以应用利尿剂。通风、吗啡和吸氧可以减轻症状，缓解焦虑感。胸水引流和胸膜固定术能使患者感到舒适，并防止胸水复发。
6.8 深静脉血栓
主动或被动活动均有利于预防血栓形成。在充分考虑患者预后、生活质量、生活条件和出血风险情况下可考虑使用交替按压装置和抗凝药物。
6.9 精神心理问题
焦虑、沮丧、恐惧、否定、外形的改变、性生活上的挫败和失眠均不同程度影响患者生理。治疗的方式包括药物类和非药物类。
妇科肿瘤严重伤害女性患者，对她们来讲这是隐私的事情，会让她们产生羞耻感。同时，女性患者面临着从一位照顾者到被照顾者的角色转变，并尽量避免对家庭产生伤害。因此与她们交往时需要更加谨慎。
即使无法阻止患者面对死亡之时的恐惧，更加开放的讨论和更加积极的个体化帮助，可协助患者更容易接受这一转变。对患者或孩子未来更积极的筹划也可以帮助患者战胜否定感。
精神支持对整体治疗来说是必要的，应根据患者宗教、文化和信仰个性化实施，而不应由健康服务者引导或强加。
7.社会因素
患者需求的详细社会评估对于社工来说是必要的。对经济、孩子、法律问题、家庭矛盾和未来规划的需求应受到特别关注。社会问题往往也是患者焦虑的根源。某些情况下，即使诸如寄给老板的一封信这样简单的事情也是有帮助的。
8. 姑息治疗突发事件
详细的讨论参见引用。当发生大出血、高钙血症、上腔静脉综合征和脊髓压迫等情况时需要紧急处理，但仍然要权衡患者获益性。
9. 压疮处理
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良好的护理能避免皮肤压疮。对卧床患者来说，骶骨和脚踝是最易发生压疮的部位，而需要经常检查和评估。规律性的简单活动有助于缓解受压，促进血液循环。羊皮或类似的鞋子或使用衬垫也有助加快血液循环。
多种方式可以促进伤口愈合，而保持创面清洁和干燥是前提。在不影响其他治疗的情况下，真空敷料能显著缩短开放伤口的愈合时间，同时也有利于皮肤转移部位的引流。
10. 终末期关怀
文化上、宗教上和精神上的观念决定了患者及其家庭如何看死亡。时机的把握尤为重要。每个家庭都是不同的，因此没有规则可遵循，但清晰、诚实和富有同情心的沟通都是必要的。在患者需求多少和想知道多少方面，因人而异。通常情况下，患者知道正在发生什么，也想要获得更多的信息。多数家庭成员都会接受真诚的沟通，并及时获得更新。即使在临终时刻，患者意识下降也并不意味着其丧失情感。
能否使患者感到舒适是决定治疗方式的主要因素。生理和精神上的需要应不断得到满足，避免不必要的药物和干预措施。生命的最后时刻往往伴随着疼痛、恶心、呕吐、烦躁和呼吸困难的各种不适。口服药物已不现实，此时可以经舌下、直肠和皮下应用。患者表现出烦躁不安时，应考虑到尿潴留可能，并及时处理。良好的护理是必要的，包括翻身、尿布、肠道、皮肤和口腔护理等等。
悲伤的表达方式有多种，而对患者和其周围的人来说，其中一些方式应该被阻止。当讨论死亡的可能性受到宗教或文化禁止，此时即面临着挑战。某些宗教或文化认为放弃希望是有罪的。这对临终关怀合理的规划和处理来说是一种矛盾。所能做的便是尽可能的为死者家属提供关于死亡过程的信息，并为他们提供帮助。
11. 总结
临终关怀包涵了医疗卫生和医疗卫生训练的各个层面。临终关怀原则并不复杂，一旦接受这一概念，焦点就从治愈性转移到姑息性，而这也如同观看日出日落一样自然。姑息性治疗需要医学的艺术性和科学性，同时也是世界所亟需要解决的问题。
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