来来来，一起来找妊娠囊！
2016/9/22 医学界妇产科频道
超声探查异位妊娠的位置，如何才能做到全面缜密？
作者：易春荣 广东省佛山市高明区人民医院
来源：医学界妇产科频道
为了明确异位妊娠的位置，超声医生会下意识注意盆腔范围的探查。但是，如果妊娠囊出现在盆腔之外，可能会导致延误诊断。腹腔妊娠是罕见的异位妊娠，在所有异位妊娠中其发生率为1%，而腹膜后妊娠较前者更为罕见。腹腔妊娠和腹膜后妊娠有比输卵管妊娠高7-8倍的病死率，早期诊断困难但临床意义重大。因为罕见，所以陌生。下面通过国外作者Shipra Kunwar等和Jung Whee Lee等，分别报道的腹腔妊娠和腹膜后妊娠病例的学习，结合相关文献复习，来认识腹腔妊娠和腹膜后妊娠，以提升我们对腹腔妊娠和腹膜后妊娠的超声诊断技能，形成对异位妊娠全面缜密的临床思维习惯，增强对异位妊娠的超声诊断信心。
案例1
患者女，28岁，G2P1。因下腹疼痛伴阴道流血7小时，至急诊科就诊。停经3个月。查体：面色苍白，脉搏120次/分，血压90/60mm Hg。腹部检查，板状腹、压痛、反跳痛。
妇科检查：子宫正常大小，右附件压痛，扪及明显包块。
尿妊娠试验阳性。
超声检查：显示右附件区子宫之外，见一囊状包块，其内见一孕12周的存活胎儿(图1A)。考虑为破裂型宫外孕。
由于血流动力学不稳定，患者被立即接受剖腹手术。术中见胎盘附着于右侧阔韧带后叶和右侧输尿管。右侧输卵管扭曲，水肿和充血。子宫、对侧输卵管和卵巢正常。证实为腹腔妊娠(图1B)。
图1A 声像图显示子宫之外腹腔内见一胎儿
图1B 术中见子宫之外腹腔内的胎儿
案例2
患者，女，21岁。因左侧腹痛，到急诊科就诊。患者既往史无特殊。体检：左侧腰部轻度压痛。停经6周，尿妊娠试验阳性。
腹部超声检查：显示左肾下方见一混合性回声包块，包块压迫输左侧尿管导致左肾盂输尿管近端轻度扩张(图2A)。混合性回声包块内见妊娠囊，囊内可见有胎心搏动的胚胎(图2B)。
患者行急诊手术治疗，手术证实腹膜后间隙妊娠诊断。术中见包块位于腹主动脉左旁，左肾下方，包块直径约5cm，与周围组织紧密粘连无活动性。术后患者恢复良好。
图2A 显示左肾下方见一混合性回声包块，包块压迫左侧输尿管导致左肾盂输尿管近端轻度扩张。
图2B 混合性回声包块内见妊娠囊，囊内可见有胎心搏动的胚胎。
小结
腹腔妊娠是指妊娠囊种植在腹腔内除子宫、卵巢、输卵管以外的组织。即妊娠囊可种植在所有腹腔内结构的表面，比如，网膜、肠系膜、肠管、肝脏、脾脏等，以种植在阔韧带和陶氏腔常见。分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠少见，studdiford诊断标准为：双侧输卵管及卵巢正常；子宫正常，没有子宫腹膜瘘的证据。继发性腹腔妊娠，较原发性腹腔妊娠常见，为输卵管妊娠流产或破裂，或卵巢妊娠时妊娠囊落入腹腔内所致。腹腔妊娠有和输卵管妊娠等其他类型的异位妊娠相同的高危因素。其主要并发症是腹腔内出血，失血性休克是病死率高的直接原因。
在孕早期超声诊断腹腔妊娠有难度。孕早期腹腔妊娠诊断标准为：1、子宫体腔空虚。2、没有输卵管膨大或附件区不均质包块的证据。3、妊娠包块被肠襻包裹独立于子宫之外。4、妊娠包块可活动。腹腔妊娠中晚孕期，超声诊断就容易得多，在中晚孕期其诊断标准为：1、在子宫以外的腹腔内发现内见胎儿的妊娠囊。2、在胎儿与膀胱之间未见子宫壁。3、胎儿非常接近母体前腹壁。4、子宫腔以外的胎盘位置。图3为一例中孕期腹腔妊娠病例声像图。
图3A 盆腔矢状切面超声显示胎儿头部(箭头)位于腹腔内，子宫(空心箭头)之上。子宫内膜(弯箭头)显示为高回声。胎儿接近前腹壁，在胎儿与膀胱之间未见子宫壁。
图3B 显示位于腹腔内的胎儿和胎盘，胎盘(箭头)附着于前腹壁。
除超声外，MRI、CT都是公认的有价值的诊断技术选项，特别是MRI，因无电离辐射，适用所有可疑腹腔妊娠病例的诊断，尤其在评估胎盘与附着部位血管床分布情况时，磁共振血管造影(MRA)是首选。CT因存在电离辐射，中晚孕期病例，胎儿有生机希望保留时，应用受限。
腹腔妊娠时胎儿存活率很低，胎死腹腔内日久可干尸化成石胎。腹腔妊娠进展至晚孕期情况非常少见，但有足月活产的个案报道。
腹膜后妊娠的定义为：妊娠囊种植在腹膜后间隙组织。腹膜后间隙妊娠的病理生理机制尚不完全清楚。其机制有两种假说。其一，受精卵通过淋巴系统到达腹膜后间隙，发生腹膜后间隙妊娠。其二，受精卵首先种植在后腹膜表面，由滋养细胞入侵通过后腹膜达到腹膜后间隙，发生腹膜后间隙妊娠。腹膜后间隙妊娠属广义的腹腔妊娠，其发病率较狭义的腹腔妊娠低得多，目前国际上文献报道的病例仅20几例。腹膜后妊娠未见有文献推荐的超声诊断标准，典型声像表现是，腹膜后间隙见环状回声内有卵黄囊或有心搏的胚胎时，诊断成立。
腹膜后间隙探及不均质混合性回声包块时，结合血清β-hCG测值及临床资料考虑。
通过以上学习，分享两条个人不成熟的“Clinical Pearls”：
a、临床医生遇到原因不明的盆腔疼痛，包括腹痛或腹部不适的育龄女性患者，注意异位妊娠高危因素，仔细询问月经史，行妊娠试验检查，把异位妊娠考虑在需排外的诊断选项范围之内是可取的。
b、妊娠位置未明确诊断的患者，当血清β-hCG水平超2000IU/L，子宫及双侧附件影像学(超声、MRI、CT)或腹腔镜评估正常时，全腹腔及腹膜后间隙的相关影像学检查是必要的。
参考文献
1. Alto WA. Abdominal pregnancy. Am Fam Physician. 1990;41:209–14.
2. Puch-Ceballos EE, Vázquez-Castro R, Osorio-Pérez AI.Abdominal ectopic pregnancy. A case report and literature review.Ginecol Obstet Mex.2015 Jul;83(7):454-60.
3. Lee JW, Sohn KM, Jung HS. Retroperitoneal ectopic pregnancy. AJR Am J
Roentgenol. 2005;184(5):1600–1.
2. Bae SU, Kim CN, Kim KH, Hwang IT, Choi YJ, Lee MK, Cho BS, Kang
YJ, Park JS. Laparoscopic treatment of early retroperitoneal abdominal
pregnancy implanted on inferior vena cava. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. 2009;19(4):e156–8.
4. Lin JX, Liu Q, Ju Y, Guan Q, Wu YZ, Zheng N. Primary obturator fora-
men pregnancy: a case report and review of literature. Chin Med J (Engl).
2008;121(14):1328–30.
5. Martínez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ, Payá V, Morcillo I, Martín E, Pellicer
A. Retroperitoneal ectopic pregnancy after intrauterine insemination. Fertil
Steril. 2011;95(7):2433.e1–3.
6. Davor Jurkovic, Lil Valentin ,Sanjay Vyas .Gynaecological Ultrasound in Clinical Practice.London: RCOG Press;2009. P.180.
7 .Xiao GH et al: Abdominal pregnancy: full-term viable baby. Eur J Obstet Gynecol Reprod BioI. 118(1):117-8, 2005.
8.Shipra Kunwar,Tamkin Khan,Kumkumrani,Srivastava.Abdominal pregnancy: Methods of hemorrhage control.Intractable & Rare Diseases Research. 2015; 4(2):105-107.
欢迎投稿到小编邮箱：yxj-fck@yxj.org.cn 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名
小编微信：dq010110
http://weixin.100md.com
返回 医学界妇产科频道 返回首页 返回百拇医药