人流术后，“大姨妈”都去哪儿了？
2016/10/31 医学界妇产科频道
做完人流后，例假久久不来，原来是……
作者：刘睿
来源：医学界妇产科频道
人流术后，你是否跟她一样？
佳礼今年21岁，是某高校的一名女大学生，因为意外怀孕，不来“大姨妈”，不想要孩子，所以去做了人流，可是做完人流后三个多月还是不来“大姨妈”，这让有过三次人工流产经历的“老司机”颇为不解：“明明前几次做完后很快就没事儿了，这次是怎么了……”没了主意的佳礼来医院就诊检查，检查完后医生的诊断让佳礼的心情瞬间掉入低估——宫腔粘连，人流后损伤性闭经。
人流后闭经元凶——宫腔粘连
正如以上案例所述，佳礼人流术后不来月经的主要原因是由于人流术中宫腔操作造成子宫内膜损伤，尤其进一步发展成为宫腔粘连，导致经血无法流出及阻碍子宫内膜增生、剥落。宫腔粘连( intrauterine adhesions，IUA)，又称Asherman综合征，系指由创伤、感染等因素造成宫腔内粘连组织形成，引起宫腔变形甚至消失。临床上表现为月经减少、不孕和周期性腹痛，会增加流产、试管婴儿植入失败、胎盘植入发生的风险。
宫腔粘连是如何发生的？
宫腔粘连的发生90%以上由宫腔操作损伤子宫内膜所致，其发病机制尚不清楚。子宫内膜是一个高度复杂的组织，形态学上可分为功能层和基底层。功能层受卵巢激素调节，周期性地增殖、分泌和脱落；基底层再生修复子宫内膜创面，重新形成功能层。任何造成子宫内膜损伤，使肌层裸露的创伤均可能造成宫腔粘连，如人工流产、药物流产后清宫，中期引产或足月产后清宫；非妊娠子宫诊断性刮宫，子宫肌瘤剔除术，黏膜下肌瘤摘除术，宫腔镜下子宫内膜切除术等，在中国以人工流产术为最常见的原因。
宫腔粘连的诊断
1、宫腔镜
能在直视下观察宫腔的形态特征，全面评估子宫内膜分布及损伤程度，是诊断宫腔粘连的准确方法，为预后评估提供参考依据，为首选检查。
2、子宫输卵管造影
可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况，与宫腔镜诊断相比，其阳性预测值仅约50%。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象，因此，对于子宫腔内病变如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性较高。
3、经阴道超声检查
简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比，其对无积血形成的周边型粘连诊断的敏感度仅为50%。
4、宫腔声学造影
较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高，但与宫腔镜检查相比，其诊断的敏感度仍较低，且该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。
5、MRI检查
可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况，粘连部位在T2加权像上表现为低信号。但由于其价格昂贵，很少应用于宫腔粘连的诊断。
宫腔粘连的分类、分度
不同程度的宫腔粘连，其对患者生活质量及生育预后不尽相同，且治疗方案上也存在很大差异，所以根据病情的严重程度对其进行分类很重要。2015年12月中华医学会妇产科学分会在《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》中宫腔粘连的分类标准如下：
宫腔粘连的治疗
1、手术治疗
宫腔镜手术是治疗宫腔粘连最常用的方法。宫腔粘连松解术宜先由子宫底部粘连开始，先分离疏松粘连及子宫腔中线处的粘连，最后分离致密的粘连和子宫腔两边的粘连。对于宫腔镜手术无法实施或预后极差的病例，可尝试行子宫切开术以恢复宫腔形态。
2、预防再次粘连发生
严重宫腔粘连术后极易再次发生宫腔粘连。临床上常用宫内节育器预防粘连再发生。宫内节育器可以预防宫腔粘连松解术后宫腔粘连再发生，其治疗效果不因宫腔粘连的严重程度而改变；对于中、重度宫腔粘连，宫内节育器联合透明质酸钠、雌激素、球囊导管和羊膜腔移植，可获得有效的预防效果。Foley 双腔导尿管也常用于预防宫腔粘连再发生。Foley 管的弊端在于子宫穿孔、阴道感染率增加和术后不适感。透明质酸可产生短暂的机械阻隔，增加间质细胞的增生率，亦可用于治疗宫腔粘连。
3、促子宫内膜再生
雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施。常用方案：(1)雌-孕激素序贯疗法，雌激素连续用药、后半周期加用孕激素；(2)单用雌激素疗法，小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。剂量与时限：激素治疗时限通常为2~3个周期，目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素，连续使用21 d，后7~10 d加用孕激素周期用药。由于雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上，因此，对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者，使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。
4、术后再次评估治疗效果
重度宫腔粘连手术治疗后50%的患者再次发生粘连，中度宫腔粘连者21.6%再次发生粘连。宫腔粘连松解术后再次进行宫腔评价是治疗的一个重要环节，对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估，是指导受孕及辅助治疗的重要依据。美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)推荐，术后2~3个月进行宫腔形态的再次评估。评估内容还应包括月经周期及经期，月经量的评估。超声、子宫输卵管造影术(HSG)、宫腔镜是最常用的方法。超声是比较经济、并能准确评价子宫内膜厚度及月经周期正常子宫内膜发生的变化。HSG不仅可以检查输卵管的通畅性，同时还可以通过液体的压力解决部分疏松的粘连。宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，其可以精确地评价是否再次发生粘连，并同时予以治疗。
尽管，常规的人工流产术算是妇产科低级别的手术，但是如果“运气”不好，继发术后宫腔粘连，会让你从怀了宝宝不想要的极端走向另外一个治疗不孕症的极端，这种“亏本买卖”还是不要的好。避免人流，才能减少宫腔粘连发生的可能性，这才是王道!
参考文献
1.中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志 2015年50卷12期 881-887.
2.陈灿明,王奕芳. 宫腔粘连病因学及治疗研究进展[J]. 国际妇产科学杂志,2016,03:250-253.
3.Zupi E, Centini G, Lazzeri L.Asherman syndrome: an unsolved clinical definition and management.Fertil Steril. 2015 Dec;104(6):1380-1.
4.Conforti A, Alviggi C, Mollo A.The management of Asherman syndrome: a review of literature.Reprod Biol Endocrinol. 2013 Dec 27;11:118.
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