精准诊治滋养细胞肿瘤，别忘了这两招！
2016/12/5 医学界妇产科频道

    

     宫腔镜、腹腔镜对妊娠滋养细胞疾病/妊娠滋养细胞肿瘤来说，不是常规诊治手段和非使用不可的诊断技术之一，但某些情况下有其独特的优点，应个体化的考虑使用。

     编辑：华山论坛特别报道组

     来源：医学界妇产科频道

     尽管微创腔镜技术在临床上的应用越来越广泛，但有关宫腔镜(Hys)、腹腔镜(Lap)在妊娠滋养细胞疾病/妊娠滋养细胞肿瘤(GTD/GTN)的内容却屈指可数，提示妇产科医生、妇科肿瘤医生及腔镜医生对此还存在重视不足的问题。

     12月3日，2016华山论坛暨第三届西京妇科微创研讨会隆重召开，浙江大学医学院附属妇产科医院石一复教授发表了“微创诊治中被遗忘的角落：宫腔镜及腹腔镜对滋养细胞肿瘤的应用”的精彩演讲，与各位同道分享了宫腔镜、腹腔镜用于滋养细胞肿瘤诊治的重要意义及优势特点。

    

     石一复教授

     腹腔镜、宫腔镜的主要用途及优势

     1、急诊处理：卵巢黄素囊肿扭转、破裂、子宫病牡破裂等；

     2、鉴别诊断：卵巢増大，子宫病灶(子宫肌瘤、子宫腺肌症)，盆腔病变或宫旁转移，异位妊娠与绒癌鉴别等；

     3、明确诊断；

     4、了解病变所见；

     5、治疗：抽吸卵巢黄素囊肿囊液，防扭转或扭转不久后复位，防止卵巢切除，降低血清β-HCG(人绒毛膜促性腺激素)，子宫病灶注入MTX(甲氨蝶呤)，子宫病灶剔除术，子宫病灶破裂的病灶剔除和子宫修复术，也可子宫切除术。

     6、腹腔镜(Lap)：能更精确的了解病灶部位、数目，发现一般影像学等无法发现的子宫表面、宫旁，甚致大网膜、横膈的病灶，有利于更精确的分期；

     7、宫腔镜(Hys)：可发现葡萄胎后等中间型滋养细胞病变，与不全流产、恶变等鉴别。

     宫腔镜在滋养细胞肿瘤中的应用

     1、确定诊断(如确定是否为葡萄胎、子宫内有无恶变病灶和葡萄胎刮宫后有无葡萄样物残留)；

     2、观察和研究子宫内滋养细胞疾病的动态变化(自然过程、化疗后变化、刮宫后变化)；

     3、决定能否保留子宫；

     4、观察化疗效果的辅助诊断指标。

     ——宫腔镜观察对象及其镜下特点

     ① 葡萄胎的诊断尚未能确定者

     患者因病史、体征、客观检查(HCG及超声波等)不典型未能确诊，但该诊断又未能排除。

     经宫腔镜检查具有典型的水泡状组织而确诊为葡萄胎；未见水泡状物而仅见黄白色之膜样物，索状脐带及部分胚胎、蜕膜样物而确诊为流产；颈管内膜可见有折皱或不平感，呈淡黄或淡金黄色；由于宫腔内有组织堵塞，故输卵管开口均未见。

     ② 肯定为葡萄胎者

     宫腔镜下均见有灰白色或淡蓝白色大小不等、细带相连、透明之水泡状物，形像与真实之水泡相似；镜头向宫壁方向紧靠观察时尤为明显，可见葡萄样水泡之间尚有蜕膜样组织及出血区或飘浮之内膜，蜕膜间微小血管活动性出血于液体介质中断续徐徐流出而溶于介质；若于宫腔积血中则不易看清，大多呈一片红色出血区，颈管所见同上。

     ③ 葡萄胎首次刮宫后近期宫腔内改变者

     葡萄胎首次刮宫后3～7天者，经生理盐水冲洗后宫腔镜所见主要为淡黄白色之破碎蜕膜祥物，呈不规则突起，其边缘毛糙，有时不规则突起疑似为残留之葡萄状物，但不如葡萄样水泡组织透亮；蜕膜间有出血区或小凝血块，偶也可见索状粘连，此时输卵管开口大多因有残留之蜕膜或出血影响而未能显露，颈管所见如前。

     ④ 葡萄胎刮宫后疑有宫腔内恶变病灶者

     葡萄胎第二次刮宫后一月之内，经宫腔镜检查后见宫腔内有结节状突起，结节之表面不光滑，呈金黄色、红褐色与周围的子宫内膜界限清楚。若系经过1～2疗程化疗后则呈浅灰黄色，表面较为光滑之结节状突起，与手术后子宫标本或子宫造影相符合。

     宫腔内具有蜕膜样物及局部出血改变，子宫切除后剖检宫腔无殊而肌层深部有一小结节病灶，均为黄白色子宫内膜增殖改变，间有出血区及少许飘浮内膜，大多与造影所见相符。输卵管开口仍可见，似膀胱镜所见之输尿管开口样，颈管所见同前。

     ⑤ 肯定诊断为GTN且子宫腔内变化者

     均为有阴道或肺子宫外转移者，子宫也均有不同程度的增大。子宫内可见灰黄色、红褐色病灶突起，表面不光滑结节，与周围内膜分界清楚，周围内膜可有出血区，余子宫内膜均为黄白色。子宫接近正常大小者，子宫内未见病灶，与手术后子宫标本及子宫造影所见符合，后子宫切除标本也未见病灶。

     ——宫腔镜操作步骤

     ① 患者取截石位，常规消毒外阴及阴道，查清子宫大小及位置；

     ② 测量宫腔，以Hegan氏扩张器扩张宫颈至能容纳直径6mm之子宫腔内窥镜，根据子宫腔大小放置子宫腔内窥镜的长短，事先调整并用固定器固定之，同时连接纤维光束，以氖气为冷光源；

     ③ 缓慢注入生理盐水约30～50ml，先予灌洗除去血液、粘液等，再缓慢注入内含1%CMC的中分子右旋糖酐，于注入液体之同时即可循次观察；

     ④ 根据需要于观察后即可进行刮宫等处理。

     腹腔镜在滋养细胞肿瘤中的应用

     1、诊断(明确病灶部位、大小等)；

     2、鉴别子宫上突起之组织是否滋养细胞疾病改变；

     3、治疗(抽吸卵巢黄素囊肿，防止发生扭转，促使HGG下降，直视下于子宫病灶处注射抗癌药物)；

     4、观察手术或化疗后病灶变化。

     ——腹腔镜观察或治疗对象

     ① 临床疑有恶变倾向，具有一定体征及HCG测定异常者；

     ② 肯定恶变者；

     ③ 须保留子宫保留生育功能而子宫或附件有异常；

     ④ 观察化疗后盆腔病灶之消退情况；

     ⑤ 子宫病灶挖出手术/子宫病灶自发破裂，穿孔修补；

     ⑥ 检查和发现其他部位有无病灶，有利更加进一步精确分期。

     Lap子宫所见随病变之不同而异：典型者可见子宫表面有紫蓝色结节样突起，宫体某处突起不对称，病灶周围可见紫蓝色血管充盈；宫旁淡蓝色结节，部分可为均匀性增大，丰满结实感，色泽并无改变，若化疗1～2疗程后则子宫表面之结节呈灰黄色。盆腔转移灶经多疗程化疗后腹腔镜所见为该处呈黄白色机化样组织，探针探测该处组织较硬；大网膜与膀胱腹膜反摺处有索状粘连。

     ——腹腔镜操作步骤

     ① 单次硬膜外麻醉下进行；

     ② 常规腹部及外阴部消毒铺巾，放置举宫器并固定之，脐下作小切口，通过腹壁插入通气针于腹腔，通入二氧化碳气约2升，置入套针及连接冷光源之腹腔镜观察。根据需要可向左或右下腹插入长针头于腹腔镜直视下穿入卵巢黄素囊肿内抽吸囊液，或直视下直接于子宫病灶注入氨甲喋呤抗癌药物或修补操作；

     ③ 对滋养细胞肿瘤患者施行腹腔镜检查，可发现妇科双合诊时未能发现的病变，如子宫壁突起的小病灶或宫旁的转移灶；

     ④ 典型病倒在腹腔镜下可见呈蓝紫色的结节向浆膜外突起；病灶位于肌层者，则可见子宫呈不对称状，局部色泽较苍白，呈红白相间的突起，表面可见少许微小血管；若在多疗程化疗后，则子宫壁浅表的病灶往往呈黄白色结节样突起。

     小结

     宫腔镜检查，不仅可以在直视下观察宫腔形态，明确占位性病变的解剖部位、大小及形态，同时在宫腔镜直视下或宫腔镜辅助定位下清除占位性病变并行组织病理学检查以明确诊，还可以观察到手术结束时是否仍有占位性病变存在，以便指导进一步的处理，对鉴别除外由于胚胎残留、不全流产、葡萄胎残留等原因造成的血hCG升高也有诊断意义。

     而宫腔镜的局限性为：宫腔外和宫腔内较小病灶难以发现，对壁间病灶不如超声，由于视野有限，容易忽略病灶整体；操作者水平、宫腔冲洗、膨宫效果都是影响正确观察的重要因素。

     此外，腹腔镜在滋养细胞肿瘤的应用中也有一定的局限性，如子宫病灶内药物注射仅可使用一次，主要仍靠全身化疗；卵巢黄素囊肿的处理也非必须通过腹腔镜；仅为某些滋养细胞肿瘤有用的辅助诊治措施之一。

     2016华山论坛暨第三届西京妇科微创研讨会

     在微创外科迅速发展的今天，各种类型的腔镜外科技术给现代妇产学的发展带来了巨大变革，如今传统的妇产科手术模式亦正向更准确、精细、微创化和更加数字化的方向发展，腹腔镜-机器人的“结盟”给传统妇科手术带来了极大地震撼，妇科微创手术无论是技术还是理论都取得迅速和广泛的发展。

     为相互交流手术体会，介绍手术经验，更好的推动妇产科达芬奇机器人手术及腔镜手术技术的临床应用，中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会、第四军医大学西京医院特举办此次盛会，旨在扩大国内外妇产科学界的交流，在前两届的基础上，将集中展现国内外妇科微创领域的最新进展与研究成果，更将重点围绕腹腔镜、机器人妇科手术技巧、手术流程的建立、手术中潜在风险的预防及术中并发症的处理与技巧等进行交流、讨论，届时国内众多知名妇产科专家将齐聚古城，更将有多位专家进行现场腹腔镜、机器人、3D腹腔镜等手术演示。

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