卵巢癌微创治疗，需要掌握这些！
2016/12/7 医学界妇产科频道
卵巢癌手术治疗有哪些难点？听听专家的破解方案。
编辑：华山论坛特别报道组
来源：医学界妇产科频道
我国卵巢癌的发病率居高不下，多数患者确诊已是晚期，治疗效果差，死亡率高达47%。目前的诊疗现状却是：早期卵巢癌分期不准确，不做淋巴结清扫或仅清扫盆腔淋巴结；晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭满意度低，对化疗耐药或预后不良；复发性卵巢癌治疗不当会失去再次手术最佳时机或一味化疗降低生存质量。因此，卵巢癌治疗的规范性亟需加强。其中，卵巢癌的微创治疗，尤其是晚期卵巢癌微创治疗的话题，更是备受争议。
12月4日，华山论坛2016暨第三届西京妇科微创研讨会上来自第四军医大学西京医院妇产科的辛晓燕教授做了《卵巢癌微创手术治疗》的精彩演讲，详细介绍了卵巢癌手术尤其是晚期卵巢癌急需解决问题以及卵巢癌微创手术治疗面临的难点。
辛晓燕教授
卵巢癌的手术治疗
早期卵巢癌
● 属于FIGO分期I期别的卵巢癌，首选手术治疗(全面分期手术更重要)；
● 再分期手术：对初次手术分期不全面的患者，在化疗开始前再次进行全面分期手术，以达到全面分期的目的；
● NCCN指南：对于IA和IB期高、中分化的早期卵巢癌可仅观察不必化疗；
● 研究报道：肉眼看似I 期的卵巢癌，淋巴结转移率高达25%~30%；
● 任何借口缩小手术范围或分期不全面都是不规范的；
● 术中意外遭遇卵巢癌-视情完成可胜任手术，化疗前行再分期手术。
晚期卵巢癌
● 首选手术治疗。
● 原则：最大限度的减瘤，NCCN2008，残余病灶<2cm→<1cm；NCCN2011，尽管标准定为<1cm，但最好应达到肉眼无残留(R0)。
● 手术技术和残存病灶是最强的独立预后因素。
● 初次减灭满意率：45.5～62.5%(91%)。
● 新辅助化疗+中间减瘤术：将比不满意初次减灭手术更能使患者的生存受益。
●“间歇性肿瘤细胞减灭”：NCCN指出初次手术不彻底的Ⅱ～Ⅳ期患者可行3～6疗程化疗后再次行彻底的肿瘤减灭；区别于“新辅助化疗+手术”；明确原发部位及评估预后；属于二次手术范畴原则--最大限度的减瘤。
● 晚期卵巢癌需要解决的4大问题：规范手术方法；提出系统措施；取得质量改进；提高手术效果。
复发性卵巢癌
● 治疗极为困难。
● 首选化疗，手术次之。
● NCCN2011：铂类敏感型(完全缓解>6m)应首先评估是否适合手术；铂类不敏感型(完全缓解<6m)，除少数特例，一般不再适合手术；“部分敏感型”(2009/2010)提法已被取消。
● 二次肿瘤细胞减灭术：能否将肿瘤切净是最重要的评价指标。有研究报道：如无法达到肉眼无残留则手术价值有限。如果技术上难以实现，不应贸然进行手术。
● 术前评估是关键。
● 某种程度上保持生活质量是最重要的目的。
卵巢癌微创治疗现状
卵巢癌的腔镜探查
◆ 获取标本时保证包膜完整性至关重要：肿瘤破裂=分期增加；
◆ 需在不改变原有分期的基础上进行；
◆ 无论早期或晚期卵巢癌，盆腹腔肿块巨大，怀疑恶性不能完整切除或经保护袋取出，均不宜采用腹腔镜；
◆ 最好能同时切除病灶，完成“全面分期”。
微创手术能做什么？
不可能完成所有手术：器械精细难以应对巨大肿瘤；手术孔道细小难以完整取出组织，存在视野盲角、 操作死角的局限，需由经验丰富的医师完成。
卵巢癌微创治疗指南
◆ NCCN2015：大多数患者选择开腹手术。
◆ CGOG2014：仅适用于IIC以前的早期卵巢上皮性癌和生殖细胞肿瘤。
◆ 微创手术适于经选择的病例： 肿瘤直径小于10cm；腹腔内脏器无明显转移灶；术者完成OR足够的技术水平；
◆ 手术目标：进行手术分期；评估是否能进行满意的肿瘤细胞减灭；评估复发病灶是否能够切除。
卵巢癌微创手术面临的难点
早期卵巢癌
◆ 初治微创手术(能经切口取出)。
◆ 再分期手术。
◆ 术前没有诊断，术中发现后需仔细评估，必要时转为开腹。
◆ 术者经验不够/条件不够，情愿只做附件切除，后续二次分期手术。
晚期卵巢癌
◆ 评估是否可以满意减灭。
◆ 选择合适病例手术/先化疗再手术。
◆ 避免不必要的“开关术”。
◆ 术后早期开始化疗。
复发性卵巢癌
初次化疗结束后复发间隔>12m，病灶孤立可完整切除，无腹水。
机器人手术在卵巢癌手术中的应用
系统措施 1
◆ 怀疑晚期卵巢癌患者可于开腹手术前行腹腔镜检查。
◆ 评估病情腹腔镜检查评估满意的肿瘤减灭术的准确率可达90%。
◆ 采用腹腔镜检查评估病情后行满意的初次肿瘤减灭术的患者生存时间最长。
系统措施 2
通过腹腔镜检查预测评分体系来确定疾病的分布
系统措施 3
晚期卵巢癌选择2名手术医生进行腹腔镜肿瘤评估
系统措施 4
系统措施 5
腹腔镜检查评估病情穿刺孔转移。
新诊断晚期卵巢癌先期化疗+间歇性减灭术 vs. 先期手术。
系统措施 6
先期化疗+间歇性减灭术：
◆ 治疗效果不劣于肿瘤减灭术+化疗方案
◆ 不改变患者生存期；
◆ 提高减灭术的满意率；
◆ 降低术后(28天内)死亡率；
◆ 减少术后并发症的发生；
◆ 有提高患者生存质量的趋势。
新辅助化疗+减灭术+术后化疗是一种安全有效的替代治疗方案。
最后，辛教授认为开腹手术永远是比较正确的，微创手术对部分患者是正确的，微创手术有时可能是非常错误的，一味坚持微创手术肯定是错误的，机器人手术适度有限的使用优势是肯定的，及时转为开腹常常是明智的。
2016华山论坛暨第三届西京妇科微创研讨会
在微创外科迅速发展的今天，各种类型的腔镜外科技术给现代妇产学的发展带来了巨大变革，如今传统的妇产科手术模式亦正向更准确、精细、微创化和更加数字化的方向发展，腹腔镜-机器人的“结盟”给传统妇科手术带来了极大地震撼，妇科微创手术无论是技术还是理论都取得迅速和广泛的发展。
为相互交流手术体会，介绍手术经验，更好的推动妇产科达芬奇机器人手术及腔镜手术技术的临床应用，中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会、第四军医大学西京医院特举办此次盛会，旨在扩大国内外妇产科学界的交流，在前两届的基础上，将集中展现国内外妇科微创领域的最新进展与研究成果，更将重点围绕腹腔镜、机器人妇科手术技巧、手术流程的建立、手术中潜在风险的预防及术中并发症的处理与技巧等进行交流、讨论，届时国内众多知名妇产科专家将齐聚古城，更将有多位专家进行现场腹腔镜、机器人、3D腹腔镜等手术演示。
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