产科急性心力衰竭的诊断和救治
2017/2/7 医学界妇产科频道

    

     产科急性心力衰竭是妊娠合并心脏病患者的严重心血管并发症。

     作者 | 林建华 傅勤

     来源 | 中国实用妇科与产科杂志

     摘要:产科急性心力衰竭是妊娠合并心脏病患者的严重心血管并发症。一旦发生急性心力衰竭, 应在严密的血流动力学监测下积极开展各项抢救措施,包括减轻心脏前后负荷、增强心肌收缩力、去除诱发因素、治疗原发心脏病、及时终止妊娠。

     关键词:妊娠期;急性心力衰竭

     妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的前 3 位病因之一,产科急性心力衰竭(心衰)是妊娠合并心脏病患者常见的心血管并发症,可发生在原有心脏病的基础上,也可发生在妊娠期心脏病以及甲亢、贫血等其他因素导致的心脏病基础上。Liu 等回顾性分析了 1993 年 1 月至 2010 年 9 月在上 海仁济医院分娩的 1741 例妊娠合并心脏病患者, 最常见的心血管并发症为心衰(6.32%)。在妊娠期血流动力学、高凝状态等生理性改变的基础上,如果合并有感染、高血压、贫血、低蛋白血症、双胎、羊水过多等高危因素,孕期急性心衰病情发展会很快,危及母儿安全,应引起产科临床医师的高度重视。

     一

     急性心衰的定义和分类

     急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见,急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织器官灌注不足 的心源性休克的一种临床综合征。将急性心衰按起病的形式分为两类:慢性心衰的急性发作和心脏急性病变导致的新发心衰。2016 年欧洲指南依据左心室射血分数(LVEF)进行了心衰的分类, 除了 LVEF 降低的心衰(LVEF<40%)和 LVEF 保留 的心衰(LVEF≥50%),还提出了 LVEF 在40% ~50%的心衰患者即 LVEF 中间值的心衰作为单独一组,有助于对这组人群的病理生理和治疗的研究。

     二

     妊娠期急性心衰的诊断

     2.1 临床表现 早期心衰患者症状可不明显,常能自由活动,坚持工作。劳力性气促和阵发性夜间呼吸困难是急性左心衰的早期症状,但常常不 能引起注意,并常因日间就诊时缺少阳性体征而被忽视,如不详细询问病史、不仔细检查,未发现舒张期奔马律及X线典型表现,易被漏诊。要重视早期心衰的表现:轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短;休息时心率超过 110次/min,呼吸频率超过 20 次/min;夜间常因胸闷而坐起呼吸;肺底出现少量持续性湿性啰音,咳嗽后不消失。急性左心衰以急性肺水肿多见,常为突然发病,患者突发呼吸困难,端坐呼吸,伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频率可达 30~50 次/min、频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫痰。体检除原有心脏病体征外,心尖区可有舒张期奔马律,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进,两肺底部可闻及散在湿性啰音,重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音,常出现交替脉。随着病情继续加重,发生血压下降、脉搏细弱,最后出现神志模糊,甚至昏迷,可因休克或窒息而死亡。急性心衰的严重阶段是心源性休克,诊断标准为 :(1)持续性低血压,收缩压降至90 mmHg 以下,且持续30 min 以上,需要循环支持。(2)组织低灌注状态,可有皮肤湿冷、苍白和紫绀; 尿量显著减少(<30 mL/h),甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。(3)血流动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)≥18 mmHg,心脏指数≤2.2 L(/min ·m

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