一名好的医师,必是一名优秀的侦探
2017/3/10 医学界妇产科频道

    

     聪明医生往往就是在与典型表现有微小差异中,得出不同的诊断结果。

     文 | 燕小六

     来源 | 医学界急诊与重症频道

     提问:听到“喘息”两个字,你会联想到多少种儿科疾病?

     A.10种

     B.20种

     C.30种以上

     根据《儿科症状诊断》(中文翻译版),若按照解剖因素、炎症/感染、基因/代谢等原因来分类,儿童喘息可能有近40种病因——这还没算上各个年龄段可能出现的罕见病。

    

     这么多原因?!如何揪出那个让孩子痛苦不堪的元凶?

     “‘优秀的医生都是优秀的侦探’,被称为“哑科”儿科更是如此。同样是喘息,症状如此相似,但儿科医生就会从细节中甄别、判断:像感染吗?像哪一种感染?有没有可能是感染以外的原因?这个过程就是临床思路,它像福尔摩斯探案一样,缜密且发散。”四川大学华西第二医院副院长、儿科主任医师刘瀚旻教授如是说。

    

     刘瀚旻,现任华西第二医院副院长,四川省卫生厅学术和技术带头人,中华医学会儿科分会青年委员会秘书长,中华医学会儿科分会呼吸学组委员,四川省医师协会儿科分会常委,成都市医学会儿科分会委员,四川省及成都市医学会风湿病专委会委员,《心脏杂志》编委。高等教育出版社国家十一五规划教材、教育部精品教材《儿科学》副主编。

     被一个病例“勾住了”

     刘瀚旻教授讲了一个关于“喘息”的故事:

     一名8个月大的女婴,因咳嗽、喘息持续3天,到急诊室就诊。2天前,她曾在急诊被诊断为毛细支气管炎和中耳炎,给予阿莫西林、雾化吸入沙丁胺醇和泼尼松龙回家治疗。1天前,她再次因持续咳嗽、喘息,到急诊室就诊。雾化吸入沙丁胺醇后症状减轻。胸片显示过度充气,细支气管周围影增强,未见心影增大或胸腔积液。来诊当日,女婴因咳嗽伴有口周发绀,发作2次。进食量和尿量均减少,伴有发热、体温达39.7℃。

     既往史:患儿自5个月龄开始频繁喘息发作。间断雾化吸入沙丁胺醇,近1个月来,每4小时用药1次,但喘息无明显改善。咳嗽症状在夜间为重。但在喂养或仰卧位时并无加重。

     “多数人一听孩子喘起来,就觉得是哮喘,要雾化。但每个儿科医师应该想一想,小婴儿频发喘息,尤其是在长期应用β受体激动药治疗但仍无法缓解时,会不会有其他原因?”刘瀚旻教授说。

     刘瀚旻教授最初的专业是儿童心血管病,后来转攻儿童呼吸疾病。看到这个病例时,他一下子被“勾住”了。“如此年幼的孩子反复喘息,未必是一个呼吸问题,如果思路放宽一点,心脏问题、甚至全身问题在呼吸系统的表现,都可能表现为喘息。比如先天性发育畸形是可能引起反复喘息的。”

     最后影像学检查证实,这个可怜的女婴存在双主动脉弓,一种少见的血管畸形。

     因为看到这个病例,刘瀚旻教授迷上了一本书:《儿科症状诊断》。“我翻开书,第一眼就看到这个特殊的病例。仅喘息这么一个简单的症状,它演绎出千变万化的体征,进阶为层次丰富的诊断困境。大量的鉴别诊断后,又是一系列迂回曲折。最终,有一个特定条件导致明确诊断。我就跟着TA一起思考、推演,否定、又肯定。”

    

     刘瀚旻教授很感谢这本书,让他再次领略了逻辑的快乐。

     中国儿科医师要苦练临床思路

     临床思路和逻辑对临床医师而言,至关重要。这是从医的根基。

     遗憾的是,我国在儿科医师临床思路培养方面,做得不够。“尤其是当下,儿科医师极缺,现实中有一部分人需要‘速成上岗’。他们的诊断技能还停留在应对经典症状体征这一层面,甚至会用成人疾病思维看待儿科疾病,遑论形成儿科临床思路。”刘瀚旻教授说。

     他指出,临床思路是,看到什么样的临床表现→可能怀疑什么病→需要辅助哪些检查→根据检查结果初步判断→治疗,并依据治疗效果反证判断。“这个过程,我们称之为症状鉴别诊断,它要通过有目的的发散思维,及其他一些逻辑思维方式的综合应用,从而找寻到临床表现后面的真正原因。”

     在刘瀚旻教授看来,《儿科症状诊断》就是一本优秀的儿科临床思维训导书,适合住院医师或有志于做儿科医生的年轻大夫们阅读。

     该书师出名门,汇集了国际著名的费城儿童医院高年资住院医师的部分病例讨论。大多数病例以儿童或家长常见的主诉开始。这就像门诊中的情景再现。以此为切入点,对年轻医生颇具吸引力。

     同时,这本书兼具教辅之效。学习完教科书后,年轻医生可以拿出这本书,一个个病例往下读。然后试着独立分析,这个病像什么,可能是什么。再对照书上的逻辑思维,反思自己的思维错在哪儿,为什么跟书里不一样,从而不断修正和改进。老师也可以拿着书,引导学生思考。

     “书里115个病例皆是儿科常见的、需要重点鉴别的情况,包括发烧、发热、喘息、腹痛等。通读下来,我们会在常规辨识逻辑的基础上,探求不同病例的细微差异。这样,我们的诊断技能就可以得到进一步提升。聪明医生往往就是在与典型表现有微小差异中,得出不同的诊断结果。”刘瀚旻教授说。

     这就是出版社找上门时,他非常愿意翻译这本书的原因之一。

     努力赢了自己!

     有19名医生参与了《儿科症状诊断》一书的编译和校对。让刘瀚旻教授欣慰的是,年轻的译者们经常聚在一起,讨论、分享翻译心得。他们共同的认识是,这本书启发了大家的思维,引领大家从不同的角度观察同一个症状。

     “如今,大家不太愿意学儿科,觉得孩子不会说、只会哭,家长又过分关注。这病没法看。但事实上,我们是有法宝和工具的。我希望大家看完本书,能有一个意识:当你发现孩子的临床表现,做出一个正确的判断和提示治疗后,你就赢了自己!”刘瀚旻教授说。

     好消息来啦!

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