华克勤教授：宫颈癌来势汹汹，我们如何应对？
2017/4/20 医学界妇产科频道
宫颈癌如何筛查和预防？想保留生育功能的宫颈癌患者如何治疗？手术有何未来趋势？看宫颈癌领域的权威专家怎么说!
专家 | 华克勤
采访 | 白勺菌 简渝苏
视频 | 高雷
来源 | 医学界妇产科频道
宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，每年全球死于宫颈癌的妇女有28万。在妇科恶性肿瘤中，宫颈癌发病率最高，且近年来我国发病率有所上升，并具有年轻化趋势。
面对这一“来势汹汹”的恶性肿瘤，我们该如何防治？今年的全国肿瘤防治周，《医学界》特邀中华医学会上海妇产科分会主任委员、上海市医学会妇产科分会妇科肿瘤分会副主委、复旦大学附属妇产科医院党委书记、妇科主任医师华克勤教授讲述宫颈癌在筛查、诊断、治疗的过去、今天和未来。
一、防患于未然，我们一直在进步
与很多其他恶性肿瘤不同 , 宫颈癌有较明确的病因学资料和高危因素 , 家族遗传倾向不显著 , 而与高危型HPV病毒感染十分密切。通常而言，性生活比较早(统计学认为16岁之前)，或者有多个性伴侣，宫颈癌发生率较高。
1、过去：筛查简单，漏诊率高
过去，我国妇产科医生常采用传统的筛查方式——巴氏涂片细胞学检查，采用宫颈刮板收集患者宫颈细胞，将收集的细胞直接涂抹在载玻片上，经固定、巴氏染色后在显微镜下直接观察。研究显示，巴氏涂片细胞学检查将宫颈癌的病死率降低至70%，但其假阴性率高达49%[1]。分析其假阴性率高的原因，可能与采集不到病变部位细胞，涂片不均致使细胞丢失较多，异常细胞被黏液及血液细胞遮盖等有关。
“过去，我们仅依赖于细胞学涂片进行诊断，没有癌前病变和癌症的区别，只有肯定的看到肿瘤细胞才能提示宫颈癌，再去做组织学诊断。因此当时的宫颈癌分级规则也很粗糙。”华教授介绍，过去根据细胞涂片将宫颈癌分为1-5级。1级患者，医生建议随访；2级患者，涂片提示有异型细胞，医生为防止宫颈炎症感染判断，通常建议先治疗炎症后复查；3级相当于癌前病变；4、5级确诊为宫颈癌。临床研究证明，此种分级方法漏诊率高，不利于诊断治疗。
2、现在：多种筛查方式联合筛查
在中国，由于HPV疫苗尚未在临床广泛使用，联合筛查仍是预防宫颈癌前病变及宫颈癌的主要方法，主要包括：
薄层液基细胞学检查(TCT)：采用薄层制片技术，可使细胞均匀分布，增加异常细胞的发现概率，弥补传统巴氏细胞学涂片假阴性率较高的不足。“液基细胞涂片，用刷子去宫颈表面和颈管去刷。刷子既能了解宫颈表面细胞，又能刷到颈管的细胞。然后通过固定液去除炎症的因素，这样比较可靠，漏诊率降低。” 华教授介绍说。TCT检查法不仅可鉴别异型细胞，还可识别滴虫、白色假丝酵母菌、人乳头瘤病毒(HPV)等病原体，在病原学诊断方面具有一定优势，但由于技术和条件的限制，TCT还是存在一定的假阴性率。
HPV的病毒检测：HPV感染是宫颈癌发生、发展的重要原因。全球90%宫颈癌由9种高危型HPV引起，其中约70%与HPV16和HPV18感染有关。2016年，美国妇产科医师学会发布的《子宫颈癌的筛查和预防实践指南》指出，对大于25岁的女性，可考虑采用HPV检查为主的筛查方法代替目前细胞学为主的宫颈癌筛查方案。但是华教授指出，目前在我国仍然推荐TCT联合HPV的筛查方法。“同时结合两种筛查方法，诊断价值更加可靠。”
除了以上两种筛查诊断方式，还有电子阴道镜检查，组织病理学检查等多种筛查方法。随着技术的不断提高，生物标志物检测也逐步受到关注。
3、接种疫苗，提高免疫力
现代治疗理念推崇“治未病”，在病灶还未发展为肿瘤之前进行干预，降低宫颈癌的发生率。育龄期女性尤其是有性生活的女性可以定期筛查，除此之外还可进行HPV疫苗接种。目前，宫颈癌2价疫苗已经在国内上市，正在逐渐推广。针对民众热议的“2价疫苗不如9价疫苗”这一焦点问题，华教授指出：“2价疫苗已经覆盖了HPV16和18型这两种最常见的高危病毒类型，能预防大部分宫颈癌发生。因此，只要处于11-25岁的适龄女性，都可以放心接种2价疫苗，没必要等待9价疫苗的上市。”
二、保“预后”也要保“生育”，怎么办？
在临床中，宫颈癌的患者往往处于育龄期，有保留生育功能的强烈需求，这时候应该如何处理？
作为在宫颈癌保留生育方面经验丰富的专家，华教授给出了自己的答案：
宫颈癌的治疗方式需要根据异型细胞的宽度和深度决定。如果患者要求保留生育功能，切缘阴性，距离病灶大于3mm，宫颈可以保留，不需要进一步的手术。如果浸润的深度更深，宽度更宽，患者要进行保留子宫的宫颈根治手术的同时，也要保证切缘大于3mm以上才安全。如果病变部位深度超过5mm，宽度超过7mm，病变即为浸润癌，浸润癌的程度比早期浸润癌程度要更进一步，治疗方式也自然不同。一旦宫颈癌患者出现淋巴转移，或者已经累积到宫旁或者宫壁，华教授指出这部分患者首选放化疗的方式，对患者损伤更小。
综合而言，保留生育功能只限于早期和病灶较小(小于2cm)的患者。小病灶可以经阴道行保留子宫根治术；如果病灶2-4cm，又要保留生育功能，可以采取通过腹腔镜或者开腹，不建议经阴道进行手术，因为经阴道切除病灶的方式相对不安全，宫旁病灶有可能出现漏切。更有甚者，患者的脉管已经出现淋巴细胞转移，病灶累及盆壁和阴道，此时则不建议行子宫根治术。
华教授分享了一个妊娠合并宫颈癌的病例。
有一名宫颈癌患者，在孕16周的时候诊断为宫颈粘液腺癌。如果我们对宫颈癌进行治疗，这名患者很可能会失去生育能力，于是患者及家属都非常希望孩子能够保留下来。
对于妊娠合并宫颈癌的患者，尤其是中期妊娠的患者，临床共识一般采取根治手术，终止妊娠。但基于患者继续妊娠的强烈要求，我们查阅了大量文献，改进了治疗方案。首先，考虑胎儿未满20周，我们先通过腹腔镜行保留子宫手术，将保留的子宫和阴道分别进行缝合，降低术后流产率。当时送检冰冻显示，淋巴结没有转移，切缘阴性，但术后病理报告显示脉管已有癌栓。当胎儿满20周后，化疗相对安全。我们对患者进行了3个疗程的化疗。当她孕34.2周时，出现了规律宫缩，我们进行了剖宫产。孩子出生时重1700g，Apgar评分9分。
对于这样一个保留妊娠的宫颈癌治疗成功病例，华教授感慨道，“如果医生只是墨守指南原则和诊疗常规，不进行新的尝试，也就意味着这个孩子不存在，这个家庭也将受到更大的打击。”
“从治疗上来说，宫颈癌的治疗最重要的是符合肿瘤治疗的规范，在保证患者预后的基础上保留患者的生育功能。” 华教授如是说。
三、技术日渐成熟，微创已成为主流
过去，宫颈癌手术大多采取开腹，而目前微创手术已成为主流的治疗手段。由于“损害少，恢复快，预后好”的特点，目前腹腔镜宫颈广泛手术覆盖率已经达到95%以上。
除此之外，达芬奇机器人手术技术的引进，能够过滤人手带来不精确动作的问题，操作更为精细，视野更清晰，出血更少，恢复更快。华教授指出，“达芬奇手术价格较贵，我们需要根据患者的需求和病人的类型来决定是否采取这种手术方式。通常而言，手术越复杂，达芬奇机器人手术的价值更高。”
专家介绍
复旦大学附属妇产科医院党委书记 华克勤教授
学术职务：中共党员,医学博士，复旦大学附属妇产科医院党委书记、主任医生、教授，博士研究生导师。中华医学会上海妇产科分会主任委员、上海市医学会妇产科分会妇科肿瘤分会副主委、上海医学会妇产科分会妇科内分泌学组组长、卫生部妇科4级内镜培训基地主任、华东"六省一市"妇科内镜协作组副组长、上海市女性生殖内分泌诊疗中心副主任、国家自然科学基金委员会同行评议专家、上海市医学会医疗事故鉴定专家库成员、上海卫生局高级职称评审组专家。?中华妇产科学?、?国际妇产科学?、?现代妇产科进展?等杂志编委。
擅长领域：华克勤教授长期从事妇科肿瘤、生殖内分泌、妇科微创医学等临床与基础研究工作。主要研究方向为妇科肿瘤内分泌。获得2项国家授权专利, 编著及参编妇产科专著12部。参与编写全国高等学校7、8年制临床医学妇产科学教材。在国内、外杂志发表论著40余篇，以课题负责人承担国家自然基金项目、上海市人民政府发展研究中心课题、上海市自然基金项目、上海市生物医学发展基金。承担国家"十一五"科技支撑计划子项目课题、国家妇科临床重点项目，曾获得上海市卫生系统 "高尚医德"提名奖、上海市"三八红旗手"、上海市医技创新能手称号。获得复旦大学"十佳医苑新星"、复旦大学临床医学成果奖、复旦大学校长奖等荣誉。
参考文献：井佳雨，牟婧祎，王轶英，等.宫颈癌及癌前病变筛查方法研究进展，宫颈癌及癌前病变筛查方法研究进展[J]中华实用诊断与治疗杂志.2017,31(2).
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